前列腺癌篩查，做還是不做？

前列腺癌篩查，做還是不做？

長期以來，在全世界範圍內，都在持續爭論前列腺癌篩查的有效性——做了前列腺癌症篩查到底會不會使前列腺癌導致的死亡率下降？美國的大規模研究（PLCO試驗[1]）認為，前列腺癌篩查不會降低死亡率；而歐洲的大規模研究（ERSPC試驗[2]）則認為，前列腺癌篩查是有效的、有用的，也就是可以降低前列腺癌死亡率的。2009年，這兩項研究在同一本期刊雜誌上被刊登，使世界各地的人們陷入混亂。

我們應該相信哪一邊的結論呢？

美國研究出了大問題

這些前列腺癌篩查研究是如何開展的呢？科學家把參與研究的個體分為兩組：篩查組與非篩查組。如果與非篩查組相比，篩查組患者的前列腺癌死亡率下降了，那麼可以認為，篩查可能降低了前列腺癌死亡率。

然而，我們看到，在美國的研究（PLCO試驗）中，非篩查組中有竟然90%的患者接受了篩查[3]！也就是說，原本的非篩查組也是一個「篩查組」，篩查組無法與「篩查組」進行比較，自然也無法得出正確的結論。因此，美國研究得出的「前列腺癌篩查無效」的結論可信度不高。

這種非篩查組（或稱為對照組）也出現篩查的情況，我們將之稱為「污染」（contamination）。有多因素可導致這一現象。例如，這項研究的參與者彼此住得很近，他們有共同的朋友，結果，篩查組和非篩查組的參與者互相交流，非篩查組的參與者看到對方進行了篩查，也跟著接受了篩查。

歐洲研究講了什麼？

腫瘤標誌物抽血檢查能夠幫助癌症的早期診斷，而前列腺癌的標誌物就是PSA（前列腺特異性抗原）。我們這裡講的前列腺癌篩查就是PSA篩查。

歐洲ERSPC研究發現：PSA篩查將前列腺癌的死亡率降低了20%，但該篩查也與過度診斷的高風險有關。也就是說，PSA篩查可減少兩成的前列腺癌死亡。前列腺癌篩查確實是有效的。

一次篩查不會減少死亡

2018年，一項英國大規模研究（CAP試驗[4]）又提出：與不篩查相比，一次PSA篩查不會降低前列腺癌死亡風險；但可增加低風險前列腺癌的檢出率。也就是說，沒有任何癥狀的人進行一次性PSA檢查來篩查前列腺癌並不能挽救生命。與上述兩項研究不同，這次的研究參與者只接受了一次PSA抽血檢查。

這樣看來，只接受一次前列腺癌篩查並不能起到保護作用，PSA篩查並不是「一勞永逸」。

PSA篩查，做還是不做？

圍繞前列腺癌篩查的爭論之一是，前列腺癌篩查的潛在益處（減少死亡）可能被過度治療所帶來的危害所抵消。

前列腺癌是一種溫和的「懶」癌——這種癌症需要花很久的時間才會出現病情進展。因此，有些前列腺癌患者最終不是死於這一癌症，而是死於其他疾病。一些診斷出前列腺癌的患者，甚至可以無需接受治療，如果對他們進行治療的話，就存在過度治療的問題。

PSA篩查也可能會得出錯誤的結論——假陰性和假陽性結果，導致沒有癌症的人接受不必要的檢查，或者漏診那些需要治療的癌症患者。

那麼，要不要進行前列腺癌篩查呢？美國預防服務工作組給出了它的答案。美國預防服務工作組是一個獨立的、由疾病預防和循證醫學專家組成的志願者小組。

2017年，在美國預防服務工作組發布了前列腺癌篩查建議新草案[5]，對2012年版聲明進行了修正（2012版中「不推薦PSA篩查」的建議在醫生和患者中引起了廣泛的爭議，如上述美國PLCO試驗設計的缺陷）。2017年版聲明指出，在55歲至69歲之間的男性中，PSA篩查的潛在益處和危害是非常均衡的，也就是說PSA篩查的好處和壞處是差不多的。因此，美國預防服務工作組建議，臨床醫生與這些人討論篩查的潛在益處和危害，讓他們充分知情。然而，對於70歲以上的男性，PSA篩查的好處小於坏處，這些男性不應該接受前列腺癌篩查。

也就是說，對於55歲至69歲之間的男性，應與醫生進行討論，根據個體的情況，做出個性化的篩查決定；而70歲以上的男性則不應該進行篩查。

中國指南怎麼說？

根據中華醫學會泌尿外科學分會制定的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》中包含的《前列腺癌診斷治療指南》，對50歲以上、有下尿路癥狀的男性，進行常規PSA檢查和直腸指診；對於有前列腺癌家族史的男性，應該從45歲開始定期檢查；對有直腸指診異常、臨床徵象（如骨痛、骨折等）或影像學異常等的男性，進行PSA檢查。

總而言之，多次前列腺癌篩查（PSA篩查）的確可以減少前列腺癌死亡，挽救生命，而一次PSA篩查並不能降低前列腺癌導致的死亡率。

參考文獻：

[1]N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1310-9. doi: 10.1056/NEJMoa0810696. Epub 2009 Mar 18.

[2]N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1320-8. doi: 10.1056/NEJMoa0810084. Epub 2009 Mar 18.

[3]Ann Intern Med. 2017 Oct 3;167(7):509-510. doi: 10.7326/M17-2012. Epub 2017 Sep 5.

[4]JAMA. 2018 Mar 6;319(9):883-895. doi: 10.1001/jama.2018.0154.

[5]JAMA. 2017 May 16;317(19):1949-1950. doi: 10.1001/jama.2017.4413.

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