王擁軍：缺血性腦血管病的臨床研究進展

導讀

在2018年中國腦卒中大會上，缺血性卒中熱點論壇是備受關注的一個分論壇。國家神經系統疾病臨床醫學研究中心、首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授由於工作問題未能到達會議現場，因此由首都醫科大學附屬北京天壇醫院的杜萬良教授代替王擁軍教授進行了精彩報告，向參會代表介紹了2017年缺血性腦血管病的臨床研究進展。

一

最新指南解讀

首先不得不提到的是最近發布的2018年美國急性缺血性卒中早期管理指南，這項指南有以下幾個鮮明的特點：

1. 新的影像路線圖

由於取栓時間窗有所改變，所以在影像學評估方面也會有些變化。在3-4.5小時內，通常做CT平掃。若懷疑大血管閉塞，在6小時內做CTA判斷是否存在大血管閉塞。如果患者在24小時內到達醫院，仍有取栓的機會，可以進行DWI-PWI看是否有mismatch，來篩選適合取栓的人群。在輔助檢查方面，血糖是必測的。其他基本是根據需要選擇。

2. 動脈取栓時間窗擴大

其實對於動脈取栓時間窗擴大，大家都已經很熟悉了，DEFUSE 3試驗是16個小時，DAWN試驗是24個小時，使我們取栓的時間窗大大的擴大，獲益人群也增加了很多。

3. 雙重抗血小板治療寫入急性期治療

4. 急性期治療和二級預防的連續性

急性期治療與發病後2周內的二級預防措施都包括在指南中。最近指南也進行了一次修改，刪減了一些內容，但有關雙抗的推薦意見仍然保留。

5. 幾個不常規做

在急性期，有些檢查是不建議常規做的。

? 常規做沒有益處

? 頭部MRI

? CTA和MRA

? 延長心電監測

? 超聲心動圖

? 不應常規做

? 不吃他汀的膽固醇測定

? 篩查同型半胱氨酸

? 篩查抗磷脂抗體

? 篩查OSA

二

缺血性腦血管病的臨床研究進展

在臨床研究進展方面，最突出的是再灌注治療、抗血小板治療和PFO封堵治療領域的突破。

1. 再灌注治療

首先提到的是DAWN試驗，該試驗發表於NEJM雜誌上。研究入組的人群伴有大血管閉塞的急性缺血性卒中，目標血管主要是頸內動脈的顱內段和大腦中動脈的M1段。

我們在看研究的時候需要看幾方面，首先是入選的人群，包括干預的血管部位。因為不同部位的血管，不管是溶栓還是取栓，效果是差別很大的。其次要結合其病因，例如很多研究並不區分大動脈粥樣硬化還是心源性栓塞，關心的只是有無大血管閉塞。

所以有時候對於研究的理解還是要再客觀一些，假如把病人再進行細分，那麼在不同的組之間得到的結果可能又會不同。因此在解讀這些研究或使用這些研究結果的時候一定要慎重，不能過度擴大其適用範圍。

? DAWN研究

DAWN研究是一項多中心、前瞻性、隨機化、開放標籤的研究，終點使用盲法評估。由於在進行預設的中期分析時，取栓組較對照組顯示出顯著優勢而提前終止。該研究使用TREVO裝置而非Solitaire。

試驗結果顯示，在有效性結局方面，90 d mRS評分和神經功能獨立（mRS≤2）概率，取栓組都顯著優於對照組。並且，在不匹配分組、性別、年齡、基線NIHSS評分、血管閉塞部位、起病時間、起病形式等各亞組分析中，也均與總的結果一致。對於安全性結局，24 h的癥狀性顱內出血和90 d任何原因所致的死亡，兩組間沒有顯著差異。

因此研究得出結論：對於發病距離最後正常時間6-24小時且伴有臨床與影像mismatch的急性缺血性卒中患者，取栓術聯合標準治療相比標準治療，改善其90天功能結局。

? DEFUSE 3試驗

DEFUSE 3是一項前瞻性、隨機、多中心、III期、盲法終點對照試驗。研究納入了年齡在18～90歲，NIHSS評分≥6分，卒中前改良Rankin評分（mRS）為0～2分，從卒中發病到腹股溝穿刺時間為6～16小時的患者。患者接受了CT灌注或MR彌散/灌注成像，研究者使用自動化軟體（RAPID）來確定是否存在低灌注區和梗死核心不匹配的情況。

研究結果顯示，將清醒鎮靜下的血栓切除患者與對照組進行比較時，可以看出療效較好，差異有統計學意義；而將接受全身麻醉的患者與對照組進行比較時，獲益要小得多，並且差異不顯著。

除此之外，其他亞組分析顯示，年齡高達90歲、NIHSS評分低至6分、開始治療時間長達16小時、選擇CT或MR灌注成像，都可以在6～16小時的時間窗內維持很好的血管內治療效果。

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