DSA引導下泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張性潰瘍療效評估

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中國臨床醫學影像雜誌

2018年第29卷第3期

DSA引導下泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張性潰瘍療效評估

王皆，錢少圭，白曉光，朱志宏

（常熟市第一人民醫院蘇州大學附屬常熟醫院介入科，江蘇常熟 215500）

摘要：

目的：探討DSA引導下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張性潰瘍的臨床療效。

方法：回顧性分析2013年1月—2015年12月15例（17條患肢）下肢靜脈曲張合併潰瘍的患者。術前行下肢順行靜脈造影，明確潰瘍下淺靜脈位置及走行，術中穿刺潰瘍周圍淺靜脈，注入聚桂醇泡沫硬化劑，術後患肢加壓，並及時更換彈力襪，隨訪6月。

結果：15例患者17條患肢均成功注入泡沫硬化劑，技術成功率100%，每條患肢平均注入泡沫硬化劑5.5mL，無下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重併發症發生，術後當天患者能下床活動，17例患肢分別於術後7d~3月癒合，1例內踝患肢術後5月複發。

結論：DSA引導下泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張性潰瘍是一項成功率高，住院時間短，療效顯著的微創方法。

關鍵詞：

靜脈曲張潰瘍；下肢；血管造影術；數字減影

文獻編號：

1008－1062（2018）03－0209－03

下肢靜脈曲張性潰瘍（Variceal ulcer of lower extremities，VULE）是各種下肢靜脈疾病所導致的慢性靜脈功能不全最終、最嚴重的併發症。60歲以上者有1％存在慢性靜脈性潰瘍。潰瘍保守治療效果較差，往往遷延不愈，嚴重影響病人的生活質量，傳統的大隱靜脈高位結紮和抽剝術手術創傷大，恢復慢，疼痛時間較長，術後感染等併發症較多，是臨床治療中比較棘手的問題。目前，泡沫硬化療法憑藉其操作簡單、手術耗時短、損傷小等特點，廣泛應用於下肢靜脈曲張的治療中[1-2]，但對於VULE的治療尚未得到廣泛臨床應用。我科收集自2013年1月—2015年12月採用DSA引導下聚桂醇泡沫硬化劑治療VULE患者15例（17條患肢），隨訪後治療效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本組共收集15例患者17條患肢，男9例，女6例。年齡47~74歲，平均（62±8）歲。淺靜脈曲張病程10~38年，潰瘍病程2~12月，均有不同程度的患側下肢酸脹感及皮膚瘙癢感。右下肢8例，左下肢5例，雙下肢2例，潰瘍最大徑線為1.10~5.30cm，平均2.10cm。根據1994年美國靜脈論壇（American venousforum，AVF）提出的CEAP分類法，均為C6級。1條患肢有左髂靜脈受壓綜合征，已行左髂靜脈支架置入治療。術前所有患者均行常規檢查（血、尿、便常規、凝血象、空腹血糖、肝腎功能、電解質、心電圖、心臟超聲、胸部X線片等），＞60歲患者特別要了解心肺呼吸功能，確定是否有手術禁忌症。

1.2 術前準備

所有患者術前均行經患肢足背淺靜脈順序造影檢查，明確深靜脈通暢情況及下肢瓣膜功能情況，排除下肢深靜脈血栓形成、深靜脈瓣膜重度功能不全、髂靜脈受壓等手術禁忌症，判斷潰瘍部位的淺靜脈位置及走行。部分病例潰瘍區皮膚較厚且色素沉著嚴重、無法肉眼觀察到淺靜脈，需經靜脈造影尋找相應位置並標記作為穿刺點。術前告知患者手術風險，並簽訂知情同意書，並於術前3d行皮下注射低分子肝素抗凝。泡沫硬化劑的製備採用雙注射器套裝技術：選用10mL針筒抽取1%聚桂醇（陝西天宇製藥有限公司）2mL與空氣8mL通過三通連於另一10mL針筒，兩針筒反覆多次推送至泡沫細小均勻。

1.3 手術步驟

①患者取坐位，膝上扎一止血帶，根據術前靜脈造影提示的潰瘍下淺靜脈位置，擇其延伸至遠離潰瘍面3cm以外處為穿刺點，部分病例潰瘍區皮膚較厚且色素沉著嚴重、無法肉眼觀察到淺靜脈，通過術前造影標記穿刺點穿刺。針頭朝向潰瘍面穿刺置入22G套管針，見回血後用輸液貼固定套管針。②患者取平卧位，抬高患肢，取下止血帶，在DSA監控下經套管針注入造影劑，明確穿刺靜脈為潰瘍下淺靜脈，並密切觀察淺靜脈、交通靜脈及深靜脈情況。③助手製備泡沫硬化劑。④應用「X線透視引導下的充盈缺損技術」，在DSA監控下經套管針注入泡沫硬化劑，密切觀察靜脈內造影劑流向，及造影劑充盈缺損情況。充盈缺損即將進入深靜脈時停止注射泡沫硬化劑。⑤全部穿刺點注射完畢，拔出套管針，使用紗布局部壓迫穿刺點、彈力繃帶包紮患肢。⑥囑患者立即於導管室內步行3~5min，回病房後患肢抬高15°以預防深靜脈血栓形成。

1.4 術後處理

術後2h下床適當活動，24h後更換靜脈曲張彈力襪，白天穿晚上脫，要求患者需穿6月，每天3次口服羥苯磺酸鈣0.5g。患者術後1、3、6月門診隨訪複查。採用CEAP分類系統中的臨床評分評價治療效果。

1.5 手術步驟

採用SPSS17.0軟體進行統計學分析，術前、術後3~6月各項臨床平均評分比較採用Wilconxon秩和檢驗，P

2結果

15例患者17條患肢均成功注入泡沫硬化劑，技術成功率100%，每條患肢平均注入5.5mL泡沫硬化劑，未出現下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重併發症發生（圖1~4）。所有患者術後3~10d出院，平均住院天數（6.5±2.4）d。術後1月隨訪，13條患肢（13/17，76.5%）潰瘍癒合，3條患肢（3/17，17.6%）潰瘍明顯縮小，1條患肢（1/17，5.8%）潰瘍創面未擴展；3月隨訪所有患肢潰瘍面癒合、術區淺靜脈消失；3~6月隨訪，1例內踝患肢術後5月複發。患者術後3~6月較術前臨床表現均有明顯改善，兩者具體各項臨床平均評分比較均有統計學差異（表1）。

3討論

VULE由於各種原因引起的下肢靜脈系統反流、迴流，造成遠端肢體淤血、組織缺氧，使皮膚髮生營養障礙性改變，進而形成壞死及潰瘍。泡沫硬化劑治療VULE的機制是將泡沫硬化劑注入潰瘍床下靜脈內，發生無菌性炎症、損傷血管內皮細胞，使血管內血栓形成，將潰瘍床下靜脈閉合，從而減輕潰瘍處淤血及潰瘍下靜脈高壓，促進潰瘍的癒合[3-6]。另外，通過DSA術前造影檢查，我們發現潰瘍床下靜脈和皮膚之間尚存在著部分相互聯繫的細小側支血管，這些加重靜脈淤積的側支小血管是外科治療無法閉合的，而泡沫硬化劑的可流動性及彌散性特點[7-8]，可使得在潰瘍床下靜脈閉合的同時也閉塞了這些微小血管，這對於促進潰瘍的癒合、預防潰瘍複發同樣起到有效的作用[9]。本組採用DSA引導下聚桂醇泡沫硬化劑治療VULE患者15例（17條患肢），治療並短期隨訪效果滿意，1例內踝患肢術後5月複發，考慮為潰瘍床下靜脈未能全部硬化，經造影證實後行第2次潰瘍下淺靜脈泡沫硬化治療，患肢潰瘍於2周后癒合[10]。

泡沫硬化劑治療VULE的難點在於對潰瘍床3cm以外且與潰瘍床關聯的靜脈穿刺技術[11]。穿刺點離潰瘍面近，硬化劑進入潰瘍引發皮膚潰爛的風險增高[12]。潰瘍區皮膚通常較硬、存在明顯的皮膚色素沉著，有7條患肢肉眼無法觀察到曲張靜脈，根據患肢順行造影中所標記的穿刺點，術中沿穿刺點穿刺，7條患肢均成功穿刺並完成治療。有2條患肢穿刺點離穿靜脈較近，推注造影劑時觀察到如要硬化潰瘍床下靜脈，就無法避免硬化劑流入到深靜脈，我們用手指壓迫穿靜脈近深靜脈側，防止硬化劑進入深靜脈系統[13]。

本研究的初步結果表明，DSA引導下聚桂醇泡沫硬化劑治療VULE的治療較為安全、有效，能夠治療病變區相關曲張靜脈，並促進潰瘍癒合[14]。但本組病例較少，確切的效果還需要經過大宗病例的隨機對照試驗來證實。