形態酷似ALL的低分化小細胞肺癌骨髓轉移，您見過嗎？

作者：甘肅省酒泉市人民醫院檢驗科 竇心靈

病例簡介

患者，男，55歲，於入院前半天，患者出現咯鮮紅色血，急行胸部CT提示：1.兩肺下葉感染，右肺下葉為著；2. 右肺下葉近肺門區佔位待排，建議支氣管鏡或增強CT檢查；3.肺門區及縱膈內增大淋巴結顯示；4.兩側胸膜局限性肥厚粘連，兩側胸腔少量積液。為求進一步診治，門診以「咯血」收住我院呼吸內科。

體格檢查：T 36.8℃，全身皮膚及黏膜顏色正常，無皮疹、出血點、皮下瘀斑及瘀點，全身淺表淋巴結未觸及腫大，唇紫紺，左、右肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及中量濕羅音，雙側無胸膜摩擦音。肝、脾肋下未觸及。

輔助檢查

血常規：WBC 10.24×10^9/L，中性 78.0%，淋巴 16.1%，單核細胞5.1%，RBC 4.33×10^12/L，HGB 126g/L，PLT 41×10^9/L。

血生化：Na+ 123.0mmol/L（），Cl- 87.1 mmol/L（），葡萄糖 8.64 mmol/L（），谷丙轉氨酶 45 IU/L（），γ-谷氨醯轉肽酶 84 IU/L（）。

血氣分析：PH 7.490（），氧分壓 62mmHg（），二氧化碳分壓 30 mmHg（），總二氧化碳 23.8 mmol/L（），乳酸 1.3 mmol/L（）。

腫瘤標誌物：甲胎蛋白 2.16 ng/mL，癌胚抗原 4.97 ng/mL，CA-125 >1000.0U/ mL（），CA-199 50.36U/ mL（），鱗狀上皮細胞癌抗原 1.10 μg/L。

凝血及纖溶功能：纖維蛋白原 1.96 g/L（），D-二聚體 8.46mg/L（），FDP 38.4μg/mL（）。

乙肝兩對半：HBsAg +，抗-HBe +，抗-HBc +。

結核病相關檢查：結核抗體IgG：陽性；痰塗片抗酸染色找結核桿菌：未找到抗酸桿菌。

其他化驗檢查：ESR 12 mm/h；降鈣素原 0.03ng/mL，hs-CRP 2.89mg/dL（）。

痰塗片脫落細胞檢查：可見中性粒細胞、淋巴細胞單核細胞及少量鱗狀上皮細胞，未查到惡性腫瘤細胞。

外周血片所見如下：

圖1 外周血片 瑞氏染色 1000X

圖2 外周血片 瑞氏染色 1000X

圖3 外周血片 瑞氏染色 1000X

骨髓塗片所見如下：

圖4 骨髓塗片 瑞氏染色 1000X

圖5 骨髓塗片 瑞氏染色 1000X

圖6 骨髓塗片 瑞氏染色 1000X

圖7 骨髓塗片 瑞氏染色 1000X

圖8 骨髓塗片 瑞氏染色 1000X

骨髓及血片分類比例：

形態學特徵及診斷意見：

臨床診斷

1.原發性支氣管肺癌，2.骨髓轉移癌（低分化小細胞肺癌）

病例解析

小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是一種全身系統性疾病，是肺癌中分化最低，惡性程度最高的一型，腫瘤倍增時間短，具有迅速播散的傾向, 往往在就診時已發生轉移。原發灶很小時，就已經出現了較大的轉移灶或較廣泛的遠處轉移，如肺門及縱隔淋巴結轉移，腦、肝、腎上腺、骨骼及骨髓等部位的轉移，其中骨髓受侵者約佔總數的30%。

酷似急性淋巴細胞白血病的小細胞肺癌骨髓轉移罕見。實體瘤骨髓轉移的細胞形態學特點通常是局灶性浸潤、腫瘤細胞呈團塊狀分布，常伴有瘤細胞的融合和骨髓壞死。本例骨髓轉移癌的形態學特點是細胞成分的一致性與彌散性分布，由於腫瘤的轉移多呈灶性，也許只是在穿刺部位的骨髓腔中呈明顯灶性分布，轉移癌細胞數量極度增高，酷似ALL，而其它部位骨髓造血也可能正常。一般來說，骨髓轉移癌往往或是分布在正常造血細胞中，或是在骨髓塗片的頭部、尾部或邊緣處，呈高度擠壓的巢狀、片狀或團狀，往往要用低倍鏡仔細找尋。而本例則是腫瘤細胞高度浸潤，油鏡下滿視野均為彌散分布的腫瘤細胞，形態上不易與原始及幼稚淋巴細胞鑒別。其形態與急淋白血病細胞雖然體積較一致，胞漿的顏色與核染色質也很接近，但核仁較小，部分細胞呈裸核樣，仔細觀察可見部分細胞的胞漿呈拖尾狀或纖維絲樣，並有少量小空泡，部分細胞的胞漿相互粘連，呈鑲嵌狀、站隊樣排列，或呈菊花團樣、成堆、成團狀分布，這在急性淋巴細胞白血病的骨髓像中極少見，是骨髓轉移癌細胞的特點而不是急性白血病細胞的特點。根據臨床表現、細胞形態特點和排列分布特點，綜合考慮該病例為低分化SCLC骨髓轉移，由於患者病情危重，家屬放棄治療，未行支氣管鏡及病理學檢查，尚缺乏病理學依據，也沒做NSE、CYFR21-1等腫瘤標誌物檢測。後經隨訪得知，該患者於出院後第3天即死亡。

SCLC患者骨髓轉移確診時無特異性臨床表現。當患者出現骨痛、發熱、貧血、皮膚及黏膜出血、進行性乏力等癥狀，特別是白細胞、紅細胞及血小板計數減少時，應高度警惕骨髓轉移的可能。有文獻比較了有骨髓轉移與無骨髓轉移兩組患者的乳酸脫氫酶、穀草轉氨酶、谷丙轉氨酶、鹼性磷酸酶、血清白蛋白、血清鈉等6項生化指標，其中單項穀草轉氨酶能正確地區分出78%的骨髓受累病例; 骨髓病性貧血也是骨髓受累的重要指示。臨床表現骨痛(63.4%)、貧血(54.6%) 是最常見的臨床表現, 還伴隨不明原因的發熱、咳嗽、乏力、體重減輕。骨髓細胞學檢查是診斷骨髓轉移癌的敏感方法；血液學檢查指標的異常對骨髓轉移癌有一定的輔助診斷價值。對可疑患者應查找多張塗片, 以免漏診。骨髓活檢對干抽患者陽性檢出率增高。電鏡觀察超微結構，瘤細胞胞漿中含有典型的軸樣神經內分泌顆粒，但顆粒的量多少不等，並證明和5-HT及ACTH有關。從免疫組織化學研究看，瘤細胞對NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)對Sy呈陽性反應，證明小細胞癌具有神經內分泌的功能。另外，在同一腫瘤中同時對CK和EMA呈陽性免疫組織化學反應。SCLC的主要腫瘤標誌物為NSE、CEA、SCC、CYFR21-1等，缺乏特異性，對病情監測有一定參考價值。腫瘤微小轉移病灶 (MRD) 的研究是近年來研究的熱點，在小細胞肺癌中具有更加重要的意義。

作者簡介:竇心靈，副主任檢驗師，君安醫學細胞平台副總台長兼血液（骨髓）1台總台長，細胞形態學那些事微信群群主，檢驗視界網及君安醫學細胞平台公眾號特約作者。就職於甘肅省酒泉市人民醫院檢驗科，從事血液病骨髓形態學及綜合診斷工作十多年，先後在中國醫學科學院血液學研究所、甘肅省人民醫院及寧夏醫科大學總醫院進修學習。主持完成酒泉市科技進步獎3項，發表檢驗醫學及血液病學相關專業論文十餘篇。2004年和2008年分別被酒泉市人民醫院和酒泉團市委授予「青年崗位能手」榮譽稱號，在「2015年甘肅省職工技能大賽臨床檢驗醫學專業省級決賽」中榮獲團體及個人一等獎，並被甘肅省總工會、甘肅省人社廳、甘肅省科技廳等五部門聯合授予「甘肅省技術標兵」榮譽稱號。2017年度被君安醫學細胞平台管委會評為「優秀台長」。

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