心力衰竭的容量管理妥妥的

心力衰竭，簡稱「心衰」。是指由於心臟的收縮功能和（或）舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙症候群。心衰患者多伴有體液瀦留，早期積極的容量控制對於改善心功能十分重要。

利尿劑是唯一能夠充分控制液體瀦留的藥物，是急、慢性心衰治療的基石之一。有專家提出心衰的治療原則為「利尿、擴血管、強心、防治心律失常」，可見利尿治療對於改善心衰的重要性。

常用的利尿劑有以下四種：

1

襻利尿劑

常用襻利尿劑有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是多數心衰患者的首選藥物，適用於有明顯液體瀦留或伴有腎功能受損的患者。襻利尿劑的劑量與效應呈線性關係，劑量越大，利尿作用越強，嚴重腎功能受損患者（估測的腎小球濾過率

呋塞米口服劑型生物利用度個體間差異很大（10%～90%），腸道淤血時吸收差。無嚴重腎功能受損時，靜脈呋塞米利尿作用相當於口服劑型的2倍（即靜脈呋塞米10 mg＝口服呋塞米20 mg）。液體瀦留明顯時，靜脈劑型作用更強。口服布美他尼和托拉塞米生物利用度較高（80%～100%），受腸道淤血影響小，靜脈和口服劑型藥效相似。布美他尼耳毒性及腎毒性較其他兩種為重。

長期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈應用呋塞米，劑量應大於平時每日劑量（推薦劑量為平時日劑量的2.5倍）。急性心衰或慢性心衰未使用過利尿劑且無腎功能不全的患者，首次可先靜脈注射呋塞米20～40 mg，或托拉塞米10～20 mg，根據尿量再決定利尿劑劑量的增減。

2

噻嗪類利尿劑

噻嗪類利尿劑作用強度中等，常用藥物有氫氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。適用於有輕度液體瀦留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長期使用襻利尿劑發生利尿劑抵抗者。氫氯噻嗪起始劑量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根據血壓、尿量增加至50 mg，2次/d，此時達到最大藥物效應。腎功能中度損害時（肌酐清除率

3

保鉀利尿劑

保鉀利尿劑作用強度最弱，包括醛固酮受體拮抗劑（螺內酯和依普利酮）和鈉通道阻滯劑（氨苯蝶啶和阿米洛利）。

臨床上主要應用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構，如螺內酯20 mg或依普利酮25～50 mg。要達到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100 mg螺內酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般與其他利尿劑聯合使用。

4

血管加壓素V2受體拮抗劑

註：

a與ACEI或ARB合用時劑量；b不與ACEI或ARB合用時劑量

利尿劑抵抗

在心原性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用會減弱或消失，或儘管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體瀦留和淤血，臨床判斷標準為：

◆儘管使用了大劑量利尿劑（靜脈應用呋塞米≥80 mg/d）仍持續存在淤血

◆尿鈉量/腎小球濾過鈉量

◆每天口服呋塞米320 mg，但72 h內尿鈉排泄量

那麼如何處理呢？

1.糾正可能影響利尿劑反應性的臨床因素：

①鈉攝入過多者適當限制鈉攝入；

②避免應用非甾體類抗炎藥物；

③糾正低鈉血症、低蛋白血症：低鈉血症者輸注高滲鹽水提高晶體滲透壓，低蛋白血症者輸注白蛋白或血漿提高膠體滲透壓；

④低血壓狀態使腎臟灌注不足，利尿效果不佳，任何情況下發生低血壓，都應在糾正低血壓的前提下觀察利尿劑反應性。

2.採用綜合性容量管理手段：首先增加襻利尿劑劑量，其次將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類，比如聯用不同種類的利尿劑或聯用改善腎血流的藥物。

容量超負荷是心衰發生髮展的重要病理生理過程，控制容量超負荷在心衰治療中舉足輕重，合理的使用利尿劑對於改善心衰有著重要的意義。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！