胸腔鏡——肺癌的重要微創診療手段

胸腔鏡，全稱電視胸腔鏡手術（VATS），是20世紀90年代初發展起來的一項全新的技術手段，與開胸探查手術相比，在同等準確性的前提下，電視胸腔鏡手術具有創傷小、疼痛少、術後恢復快以及符合美容原則等特點。近10年的飛速發展，已成為一門成熟的微創外科技術，是肺癌診斷和多學科綜合治療中的一項重要手段。

胸腔鏡在肺癌診斷中的應用

電視胸腔鏡手術可全面探查胸膜腔和肺表面，並能取得活組織，以便病理診斷和了解胸內病變情況。胸腔鏡的胸膜活檢確診率可達93％~97％，肺內結節性或腫塊性病變活檢確診率可達100％。對其他方法難以確診的胸膜和肺部惡性疾病，電視胸腔鏡手術已成為診斷的最佳方法。

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肺癌胸膜轉移伴胸水的診斷

臨床上肺癌胸膜轉移伴胸水較常見，仍缺少可靠的診斷方法。在血性胸水中22.9％為良性病變，在黃色胸水中53.0％為惡性病變，單從胸液外觀判斷胸水的性質，誤差很大，即使惡性胸水患者，胸水的病理檢查陽性確診率也僅為62％，而胸膜穿刺活檢準確率僅為44％。胸腔鏡對常規檢查方法不能確診的疑難胸水患者是一種安全、簡單、確診率高的方法」。對原因不明的胸水患者，穿刺細胞學檢查仍未能確診者，應儘早行胸腔鏡檢查。

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肺內周圍型結節及腫塊性病變的診斷

臨床上肺小結節樣病變在肺部病變中較常見，但其診斷是胸外科較為棘手的問題之一。x線、CT、PET等無創檢查對診斷有意義，但不能對結節性質作出明確診斷。纖維鏡活檢、經纖支鏡肺泡灌洗、經纖支鏡支氣管穿刺活檢及肺穿刺活檢等有創檢查的陽性率也不令人滿意。在胸腔鏡出現之前，開胸探查往往是該類病變獲取病理診斷的確診方法。但開胸手術創傷大，且文獻報道僅約35％的肺外周型小結節病變為惡性。因此，有時對肺小結節樣病變更傾向於診斷性抗感染或抗結核治療、觀察和隨訪。但如果病變為惡性，腫物增大或出現淋巴結大後再手術治療，治療結果往往不如早切除理想。胸腔鏡手術的出現是解決這種矛盾的良好方法，胸腔鏡活檢可以在可視的情況下找到肺內結節或腫塊，取得部分組織進行病理學檢查，確診率極高。

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在肺癌分期中的應用

Breqa等報道胸腔鏡對肺癌分期與術後病理分期的符合率為96％，從而能在肺癌治療前作出準確的病理分期和手術可行性評估，為患者選擇最佳治療方案提供依據，也有利於提高手術切除率，避免不必要的剖胸探查。

胸腔鏡在肺癌外科治療中的應用

雖然胸腔鏡用於肺癌的手術治療一直存在爭議，並有其局限性，但在嚴格掌握適應證的前提下，仍體現了微創的巨大優越性，並在臨床上普遍開展，成為肺癌診治的重要手段之一。

目前被肯定的適應證是：轉移性肺癌；低度惡性的周圍型肺癌；胸膜轉移的惡性胸水；心肺功能差、年齡大、不能耐受開胸手術的肺癌；晚期肺癌的姑息性切除。

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胸腔鏡在肺轉移癌治療中的應用

目前對轉移性肺癌的治療多主張小範圍的切除，如肺段切除、楔形切除、腫塊局部電灼等，以儘可能保留有功能的正常肺組織。轉移性肺癌的區域淋巴結轉移較少，所以不必行淋巴結清掃。以往的手術治療方式創傷過大，勢必嚴重損害機體免疫功能。

胸腔鏡所具備的創傷小、對機體的生理干擾小、術中無須按壓健康肺、恢復快、可最大程度保護機體免疫功能，並且能夠為後續放、化療等綜合治療儘早開始創造條件等優點，使人們看到了胸腔鏡在轉移性肺癌治療中的應用價值。

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胸腔鏡在治療惡性胸水中的應用

惡性胸腔積液是肺癌晚期或身體其他部位腫瘤如乳腺癌、結腸癌等胸腔內轉移最常見的表現。原發或轉移性胸膜惡性疾患的90％以上以惡性胸腔積液為首發癥狀。惡性胸腔積液多為晚期腫瘤的臨床表現，治療以後的結果往往也不理想，文獻報道繼發於肺癌的惡性胸腔積液患者平均生存期僅2．2個月。惡性胸腔積液的治療是臨床上面臨的難題，目前缺乏有效的根治辦法。

隨著現代胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡胸膜固定術取得了很好的治療效果，文獻報道其有效率達90％~96％，被列為治療惡性胸腔積液的首選方法。Luh等回顧性研究了一組82例胸腔鏡手術治療惡性胸腔積液結果，無1例死亡或發生嚴重併發症。

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在原發性肺癌治療中的應用

胸腔鏡已成功地用於肺葉切除、甚至全肺切除等高難度的肺部手術，說明治療性胸腔鏡技術在肺外科手術中的應用已走向成熟。目前公認的胸腔鏡肺癌手術的適應證是Ia期和部分Ib期肺癌，對於該期患者胸腔鏡肺葉切除可以達到與開胸手術相當的根治效果。Shigemura等回顧性研究了56例I a期非小細胞肺癌行電視輔助下胸腔鏡手術的結果，同期比較了55例開胸肺葉切除術，5年生存率在胸腔鏡組為96．7％，開胸術組為97．2％(p>0．05)，認為胸腔鏡可作為該期病人的首選方式。對於Ⅱ期以上的患者，胸腔鏡手術的治療價值還存在爭議。

此外，心肺功能差、年齡大而不能耐受開胸手術的各期周圍型肺癌目前已被普遍認同為胸腔鏡手術的適應證。正是由於胸腔鏡技術的應用，使這類患者重新得到手術治療機會，為後續的治療創造了條件。Koren等甚至認為胸腔鏡手術應成為這類患者的常規治療方法。手術方式主要為肺楔形切除術或肺葉切除術。Koizumi等報道17例80歲以上I期肺癌患者胸腔鏡術後5年生存率達到55．6％，15例對照組病人常規開胸術後5年生存率為0。

胸腔鏡在肺癌治療中的常見併發症

1. 出血：Watanabe等報告的185例胸腔鏡肺葉切除術中，因損傷血管出血而轉開胸手術者僅8例(

2. 復張性肺水腫：胸腔鏡手術需氣管內雙腔插管，健肺單肺通氣以保證術野需要。患肺長時間處於萎陷，術後有可能發生復張性肺水腫，導致一系列心肺血流動力學變化及低氧血症等，嚴重危及生命。

3. 肺漏氣：肺邊緣漏氣是最常見併發症，分為損傷性及病理性漏氣。

4. 切口及胸膜種植性轉移：這種情況較為少見，國外有學者報道1321例肺癌胸腔鏡手術中，僅3例出現切口種植。

總結

1. 胸腔鏡的胸膜活檢確診率可達93％~97％，肺內結節性或腫塊性病變活檢確診率可達100％。對其他方法難以確診的胸膜和肺部惡性疾病，電視胸腔鏡手術已成為診斷的最佳方法。

2. 胸腔鏡活檢可以在可視的情況下找到肺內結節或腫塊，取得部分組織進行病理學檢查，確診率極高

3. 心肺功能差、年齡大而不能耐受開胸手術的各期周圍型肺癌目前已被普遍認同為胸腔鏡手術的適應證。

4. 胸腔鏡雖然是微創手術，也有一定幾率產生併發症，需加以注意。

（李竟長,劉德森. 胸腔鏡在肺癌診斷和治療中的地位及進展）

參考文獻：

1. 李竟長,劉德森. 胸腔鏡在肺癌診斷和治療中的地位及進展.[J].微創醫學.2007.2(1):42~45.

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