心腎綜合征的最新研究進展

單位 武漢市第六醫院｜江漢大學附屬醫院

出處 Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2018

主編 J.-L.Vincent

急診醫學資訊火鳳凰翻譯組[FPTG]作品

引言

心腎綜合征（CRS）是心臟和腎臟發生功能障礙時彼此相互作用導致或引起另一器官產生疾病的一種病理生理狀態。根據它的主要功能障礙和慢性進展過程可分為五個亞型。我們這篇文章主要圍繞著1型CRS展開，1型CRS的特點是急性心力衰竭，包括心源性休克和失代償性心力衰竭，引起腎功能障礙或損傷。1型CRS是普遍存在的，在急性心力衰竭的患者中，有25-33%的患者可發生CRS，通常提示著預後不佳。

定義和病理生理學

1型CRS的病理生理機制包括由於低血壓及低心輸出量導致的腎臟低灌注壓、腎臟充血、過度的激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統以及炎症。最新的文獻已將靜脈充血（可導致腎靜脈壓升高和室隔綜合征）作為它的主要病理生理機制，摒棄以往的將低心輸出量作為主要機制的觀點。

目前確認腎臟充血還有一定的難度。雖然導致急性腎損傷（AKI）的不可控性風險增高與中心靜脈壓增高有關，這種關係是呈線性的，但是卻沒有一個明確的增高閾值。除了以上方式，充血時血流動力學參數的改變以及先進的的血管成像技術如腎靜脈彩色多普勒的實施對於明確腎臟充血可能有用。ST2，IL-1受體家族成員，是一個新發現的反應腎臟充血的生物標記物，與NT-ProBNP比起來，它很少受腎功能的影響，可能成為一個具有診斷價值和預測預後的新型標誌物。

文獻中對於1型CRS的闡述都不太明確，主要原因是因為缺少一個統一的專家共識。在心血管方面的文獻中，它往往被描述成在急性心力衰竭（AHF）治療過程及住院期間發生的腎功能惡化（WRF）。定義這種腎功能惡化普遍採用的標準是在住院的前五天血肌酐升高至少0.3mg/dL或漲幅達25%，這種標準是不同於KDIGO（改善全球腎臟病預後組織）目前關於急性腎損傷（AKI）的定義。而且，這種腎功能惡化（WRF）的定義中沒有包含入院時的急性腎損傷，而入院時的急性腎損傷（AKI）通常與患者的病死率和發生心血管事件有關。

腎功能惡化的意義及生物標誌物的作用

既然充血水腫是1型CRS的主要病理生理機制，那使用利尿劑對於減輕充血水腫是有利的，並且是有預期效果的。然而，減輕充血水腫的可行性及益處是多樣化的。一方面，減輕充血水腫對結果的影響是可變的，在DOSE試驗（關於評估急性心力衰竭患者利尿劑劑量試驗）的回顧性分析中發現，使用利尿劑消除水腫的治療過程中能夠改善腎功能，而不是穩定或使腎功能惡化。同樣的，其他的研究也證實，在出現腎功能惡化時，成功減輕充血水腫使血液達濃縮狀態（血管內容量的替代）的患者預後遠遠好於持續充血水腫和血液未達濃縮狀態時的患者。這個超乎想像的發現主要是源於血清肌酐評估中出現的混雜因素。在充血水腫減輕的狀態下，血肌酐升高可能是源於一個不依賴於血液濃縮時（減少肌酐的分布量）腎小球濾過率（GFR）下降的機制（圖1）。在臨床改善的情況下，這種無害的且大部分是暫時性的腎功能不全也被稱為偽WRF。偽WRF的概念可以解釋為什麼在急性心衰時腎小管損傷出現的生物標誌物不能成為腎功能惡化的預測因子，以前的研究可能混雜真AKI和偽WRF。最新的研究顯示過度消除水腫能使22%的急性心衰患者的血清肌酐升高，但損傷標誌物並沒有升高，進一步說明過度消腫會導致高比例的偽腎功能惡化或暫時性急性腎損傷的發生。因此，在腎功能惡化的情況下，損傷標誌物可能有助於預測腎功能障礙的預後（圖1）。

1型CRS的治療

目前為1型CRS尋找有效治療措施基本上是不成功的，而針對AHF的指南沒有為該亞組治療提供具體指導。利尿劑和血管擴張劑能夠有效減輕充血水腫，仍是AHF初始治療的主要內容。心輸出量減少可觸發正性肌力作用，研究數據表明，血管擴張劑和正性肌力藥物在減輕充血水腫上有著相似的血流動力學表現，他們可能在短期內（24小時）對腎功能都沒有影響。初步數據表明在心衰時使用左西孟旦（Ⅲ類正性肌力葯，一種鈣增敏劑），腎臟會直接獲益，但這需要大規模的隨機對照試驗（RCT）來證實。

強化以尿量為目標的標準治療可提高成功率，且對腎功能無不良影響。但是，確定減輕充血水腫是否有效是困難的，偽腎功能惡化的出現可能會導致不恰當的終止治療。能夠指導消除充血水腫治療的參數很多，但研究很少，這其中也包括腎臟損傷標誌物、充血的臨床和生物化學標誌物，如BNP或先前提及的ST-2、低灌注的臨床表現、尿量或利尿劑反應性、體重減輕及血液濃縮等。在這種情況下，減輕充血水腫的同時實時監測腎小球濾過率，當然在臨床實踐中很難實現，這樣可以避免一些不必要的和潛在性有害的治療措施。雖然利用這些參數的多模式評價體系在優化減輕水腫治療上是有前景的，但缺乏前瞻性的實驗研究來證實這一理念。

雖然最近的一些對照試驗顯示，與傳統標準的治療方式相比，血液超濾治療對改善腎功能並沒有益處，甚至有害，但是在出現利尿劑抵抗時行超濾治療仍是可考慮的一種治療方式。

在急性心衰時針對充血及神經內分泌激活因素為靶點，出現的一些新的治療藥物，如奈西立肽（重組B型利鈉肽）、托伐普坦（血管加壓素受體拮抗劑）、羅氟茶鹼（腺苷A受體拮抗劑）、烏拉立肽和重組人鬆弛素2，但這些藥物均尚未通過大規模隨機對照試驗來驗證其有效性。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與腦啡肽酶阻滯劑的複合物—纈沙坦/奧帕曲拉，與依那普利相比，能夠減少病死率、改善腎功能，可能成為慢性心衰治療史上的一個改革性的治療措施，它主要是通過減少射血分數來實現的。然而，在AHF的管理中，它的治療地位還不明確，20%的患者由於低血壓還不能耐受該藥物。

1型CRS還缺少一個明確的治療措施，根據最新的指南及時引入借鑒和優化治療措施，並使之成為最佳的可行的治療選擇。未來的發展應該包括對CRS的診斷形成一個統一的標準，以及基於可靠參數的實施和驗證策略，將偽WRF從腎功能不全中區分出來（完）。

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