APS 的危害不止「病態妊娠」，還有「不孕不育」！

作者：廣州醫科大學附屬第三醫院檢驗科 劉美玲

審核：廣州醫科大學附屬第三醫院檢驗科 夏勇

一、APS的概念

抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome, APS）是一組由抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，aPL）引起的臨床徵象的總稱。臨床上以動脈、靜脈血栓形成，病態妊娠(妊娠早期流產和中晚期死胎)和血小板減少等癥狀為表現。

抗磷脂抗體是能與多種含磷脂的抗原（靶蛋白）發生免疫反應的抗體，如：

抗心磷脂抗體（anti-cardiolipin antibodies, aCL）、抗β2-GPI抗體（anti-β2 Glycoprotein I antibodies, a?2-GPI）、狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant, LA）、抗磷脂醯絲氨酸抗體(anti-phosphatidylserine antibodies, aPS)、抗凝血酶原抗體（anti-prothrombin antibodies, aPT）等。

二、APS與病態妊娠，APS與不孕不育

病態妊娠的發病機制

正常情況下，孕婦會保證胎兒的血液供給，抑制子宮和胎盤的血栓形成；懷孕婦女本身就是高凝狀態，易形成血栓（防止分娩大出血死亡）

習慣性流產或胎死宮內是APS的主要特徵之一。可發生於妊娠的任何階段，以妊娠第4～9個月最多。高滴度IgG型(尤其是IgG2亞型)APL抗體對妊娠的危險性極大。一般認為抗β2-GPI抗體比抗心磷脂抗體特異性高，故有中、高滴度抗β2GP1抗體陽性的患者應高度警惕。

《複發性流產診治的專家共識》指出

對於診斷APS患者還應檢查ANA、抗dsDNA抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。

APS與不孕不育

目前已知 ACA 可能通過以下途徑導致不孕不育的發生:ACA 與卵巢組織和子宮內膜磷脂成分結合形成複合物，干擾卵子形成和排出，導致卵子缺陷，並使子宮內膜發生免疫炎性反應，破壞受精卵著床或使著床的受精卵發育不良; ACA 作用於血管內皮細胞和血小板膜上的心磷脂，損傷血管內皮，絨毛血管病變和胎盤血管內廣泛的微血栓形成，造成不良的妊娠結局; ACA 作用於滋養細胞表面依賴性抗原，影響絨毛黏附、分化及細胞滋養層的浸潤，影響受精卵著床。

英國79家生殖中心曾對反覆種植失敗的患者進行病因學篩查，將ACA和LA作為最常見的檢查項目。國內則有研究聯合檢測抗β2-GPI抗體、ACA、LA，發現抗β2-GPI抗體，同樣在反覆種植失敗的患者中的檢出率比對照組高。提示在反覆種植失敗患者中， 抗磷脂抗體（aPL）也可能導致胚胎種植失敗。在反覆種植失敗患者中，應對這三個特異性抗體進行聯合檢測，以期更早找出相關危險因素，為其診斷和治療提供病因學依據。其具體作用機制可能與其在反覆自然流產中的機制有相同之處，提示抗磷脂抗體（aPL）在反覆種植失敗患者中也可能形成微血栓，干擾了其子宮內膜的容受性，也影響了滋養層細胞的黏附、分化等過程，進而導致著床失敗。

三、APS的診斷

在2011年中華風濕病學雜誌上發表的《抗磷脂綜合征診斷和治療指南》一文中，引用了APS診斷標準(2006年,札幌標準悉尼修訂版)

診斷標準：至少1項臨床表現+1項實驗室標準

臨床表現

發生1次以上的≥ 10周不可解釋的形態學正常（超聲或直接檢查證實）的死胎

妊娠34周之前因嚴重子癇或先兆子癇或嚴重胎盤功能不全導致≥ 1次的形態學正常的新生兒早產

妊娠10周前發生≥ 3次的不可解釋的自發性流產，必須排除母親解剖、激素異常及雙親染色體異常

實驗室標準

血漿出現狼瘡抗凝物，至少2次，每次間隔至少12周

血清中檢測到中到高滴度的抗心磷脂抗體IgG和或IgM（IgG > 40 GPL, IgM > 40 MPL或滴度 > 99分位），至少2次，每次間隔≥ 12周

血清中檢測到抗β2糖蛋白1抗體IgG和或IgM （滴度 > 99分位），至少2次，每次間隔≥12周

鑒別診斷

單從臨床表現或實驗室檢查很難確診原發性 APS。一個有中高滴度aCL或LA陽性的患者，並有以下情況應考慮APS可能：

無法解釋的動脈或靜脈血栓；

發生在不常見部位的血栓(如腎或腎上腺)；

年輕人發生的血栓；

反覆發生的血栓；

反覆發作的血小板減少；

發生在妊娠中 晚期的流產。

靜脈血栓需與蛋白C、蛋白s和抗凝血酶Ⅲ缺陷 症、血栓性血小板減少性紫癜、纖溶異常、腎病綜合征、陣發性夜間血紅蛋白尿、白塞病及與口服避孕藥相關的血栓等疾病相鑒別。動脈血栓需與高脂血症、糖尿病血管病變、血栓閉塞 性脈管炎、血管炎、高血壓等疾病相鑒別。

四、實驗室檢測

檢測組合：

抗磷脂抗體在血栓風險評估中的應用：

建議：有條件的話可以檢測抗磷脂醯絲氨酸抗體(anti-phosphatidylserine antibodies, aPS)、抗凝血酶原抗體（anti-prothrombin antibodies, aPT）等其他抗磷脂抗體和更多的亞型。

風險評估：

通過心磷脂（aCL）和β2糖蛋白1（β2GP1）抗體等結果可以初步評估患者血栓風險。

此外，還可以通過應用較為廣泛的全球磷脂綜合征評分表來評估患者的患者風險。

結果解讀：

1、aPL的出現並不一定發生血栓，約12％的健康人中可以出現IsG或IgM類aCL抗體陽性。

2、梅毒和艾滋病、Lyme病、傳染性單核細胞增多症、結核等疾病分別有 93％、39％、20％、20％的aPL陽性率。一些藥物如酚噻嗪、普魯卡因醯胺、氯丙嗪、肼苯達嗪、苯妥英鈉、奎寧、普萘洛爾和口服避孕藥也可以誘導出aPL；另外，有一些惡性腫瘤如黑色素瘤、腎母細胞癌、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出現aCL或抗132一GPl抗體陽性。老年人可發生低滴度抗體。

3、新標準強調反覆檢測的重要性,並規定抗體滴度。

4、單一APL陽性較多項陽性(三項陽性)顯示血栓和異常妊娠併發症低。

5、複發性流產排除感染等因素後，1次/3周′5次，有助於提高檢出率。

6、抗體亞型分型檢測優於總抗體檢測：開展抗磷脂抗體三種亞型的平行檢測，一方面可以降低漏檢率，另一方面可為相關疾病提供更多診斷依據。

【參考文獻】

[1] 中華醫學會風濕病學分會.抗磷脂綜合征診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜誌,2011,15(6):407-410.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.06.012.

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來源：廣醫三院檢驗科

編輯：Nicole 審校：趙三好

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