運用好經方，從解決「五難」開始
醫承有道
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導讀
仲景之門，人人可入，但是用好經方，怕是有難度吧～難明經方之理；難用經方之法；難對經方之證；難悉經方之方；難熟經方之葯。聽著都有點暈，有點心塞啊～哈哈，這篇文章就是開心結的嘛！從醫案講解如何解決這「五難」，經方之用不再難～
經方有五難
記得黃仕沛老師所贈《黃仕沛經方亦步亦趨錄》簽名是：「仲景之門，人人可入，經方之用，亦平亦性」。張仲景之《傷寒論》和《金匱要略》，對於很多沒有中醫基礎的人來說，是絕佳的入門好書，因為經方之用，往往對照條文即可效如桴鼓。反而是對於有一定中醫基礎者，如果不是學經方之人反而有諸多的障礙，可能是因為派別的緣故，不少人心中有魔障。
「經方之用，亦平亦性」。臨床上另外一種情況亦存在，就是感覺明明和條文相對應，處方下去，病卻紋絲不動，抑或病情反而加重。讓不少人疑惑不解。筆者浸潤經方這麼些年，發現學用經方其實有五難：一難：難明經方之理；二難：難用經方之法；三難：難對經方之證；四難：難悉經方之方；五難：難熟經方之葯。如果能解決這五難，經方之用就不再難。
1
明經方之理
經方不講理，成了很多經方醫生約定俗成的認識。其實經方是講理的，成無己著《傷寒明理論》，目的就是「使習醫之流，讀其論而知其理，識其證而別其病，胸中瞭然而無惑」。當年陳瑞春先生極力推薦此書，只可惜識此者少，基本都是背誦條文。按照條文憑直覺看病的不在少數，很少去深入了解經方之理，仲景方之病機。
如果臨床能明經方之理，則臨床處方可大展拳腳，不被條條框框限制，如編者的一則更年期綜合征案，採用的則是陰陽合方的思路：
女，49歲，2012年8月21日就診，訴失眠半個月，細問則訴前半個月每日犯困，每日早早睡覺，睡眠亦佳，後半個月則失眠，輾轉難側，心煩汗出，有氣往上沖之感；眉棱骨處沉重不適，後腦勺覺有筋繃緊之感已久，平素易乾嘔，吐涎沫，稍受風則前額不適，胃納近一兩天轉差，無惡寒惡熱之證，無口乾口苦口渴，大小便正常。
診斷：更年期綜合征
辨證：陰陽動蕩，血虛有寒
論治：調和陰陽，養血安神，溫經散寒
處方：甘麥大棗湯合吳茱萸湯合酸棗仁湯
炙甘草10g，淮小麥30g，大棗12枚，吳茱萸3g，党參10g，生薑5片，酸棗仁30g，知母6g，茯苓15g，川芎6g，3劑。
辯證處方思路：患者訴前半個月每日犯困，每日早早睡覺，睡眠亦佳，後半個月則輾轉難側，煩心汗出，再結合患者年齡，乃是陰陽不平衡在自我調節所致，亦可稱之為陰陽動蕩，需要重新達到平衡，眉棱骨處沉重不適，後腦勺覺有筋繃緊之感已久此乃寒阻經絡所致。
選方理由：
甘麥大棗湯：婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。
吳茱萸湯：1、食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也，小半夏湯主之。2、乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。3、少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。
酸棗仁湯：虛勞、虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩。上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內諸葯，煮取三升，分溫三服。
選用甘麥大棗湯乃是對於條文的擴展運用，現代研究此方治療更年期綜合症效果亦佳，酸棗仁湯出自《金匱要略血痹虛勞病脈證並治第六》，前賢對此方治療失眠之機理有詳盡論述，如《金匱要略論注》曰：「虛勞虛矣，兼煩是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也，其過當責心。然心火之盛，實由肝氣鬱而魂不安，則木能生火。故以酸棗仁之入肝安神最多為君；川芎以通肝氣之郁為臣；知母涼肺胃之氣，甘草瀉心氣之實，茯苓導氣歸下焦為佐。雖曰虛煩，實未嘗補心也」。
選用吳茱萸湯得之於《經方實驗錄》的啟發，《經方實驗錄》大承氣湯證案的按語中有：「闕上痛。《內經》以闕上屬喉間病，此概以氣色言之，若陽明燥氣上沖及腦，則闕上必痛，其不甚者則但脹耳。」前額乃陽明之境界，陽明既有燥氣，亦可有寒氣，這個說法難於接受的話亦可換一個說法「濁陰上逆」，加之患者平素亦有乾嘔，吐涎沫，說明此乃濁陰上逆之體質，如若陽明只有燥氣，稍受風則前額不適則說不過去。陰陽動蕩本身是厥陰病之病機，吳茱萸湯證屬厥陰病，但陽明病亦可有吳茱萸湯證，兩者並行不悖。後回訪三劑後諸證愈。
2
用經方之法
《傷寒論》有三百九十七法，故而江西醫家喻嘉言著有《尚論張仲景傷寒論三百九十七法》，一個條文一個法，此是定數，但是條文之外亦有法，則是變數，不可不知。如唐醫易先生的一則傷寒醫案：
余某，女、47歲，2002年2月2日決診。時值臘月歲末，因數日公事繁忙催收貨款，駕駛摩托車勞碌於寒風之中。是夜甚覺勞累，次日凌晨起渾身寒顫，頭疼身痛，身蓋三床棉被尚覺寒冷，其夫急電招我前往診視。榻前見其三床絲棉被緊蓋覆面，呻吟之聲不絕，舌色淡、苔薄白、面色蒼白唇青暗。伸手切脈手不燙，一息四、五至，六脈浮緊。問其何時起病，有何所苦？答謂；昨夜回家11時許，洗澡後疲憊身重，即睡覺。可凌晨1時過後越來越冷，叫其夫加被加至三床仍不覺暖，繼而渾身骨頭疼痛。問：曾發燒喘咳出汗否？答：沒有，現在只是冷得難受，渾身骨頭疼得利害，頭痛到眼睛都難睜開。於是立方：麻黃12克，桂枝9克，杏仁9克，炙甘草3克，一劑。
葯後未得汗，寒顫稍減。再方：
麻黃15克，桂枝12克，杏仁9克，炙甘草3克，二劑。
葯後仍未出汗，癥狀如前，遂當機立斷煎第二劑，服藥後20分鐘仍未有汗。細思其脈症相合，何以麻黃湯不汗呢？這大半天已服了三劑麻黃湯，大概是寒邪太重藥力仍在搏鬥，於是囑給她一杯熱開水以助藥力。20分鐘後即遍身汗漿漿，全身舒泰而愈。
此是麻黃湯證，但是用麻黃湯法卻不得汗，真乃「明明和條文相對應，處方下去，病卻紋絲不動」的真實寫照，故轉而仍用麻黃湯，但卻採用桂枝湯法，終於汗出病退，全身舒泰而愈。仲景在桂枝湯方後用法註明：「服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物」。桂枝加葛根湯方用法註明：「覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌」。後世所謂麻黃法、桂枝法等其實就是有此衍生而來。
3
對經方之證
方證對應法讓不少經方學子有了經方入門的快捷之匙。但是不少人學方證對應卻學偏了，學成了方症對應，只對癥狀或是條文，不講究經方理法。古往今來，其實不少經方家都易犯此病，只不過提倡方證對應之後此病亦泛濫了。故而許叔微著有《傷寒九十論》，對於經方方證對應，條分縷析。經方家園網載有黃仕沛老師的一則身癢髙熱體疼一身悉腫案：
患者胡某，某院財務，女，2013年春節前（2月6日晚），臀部突然出紅疹一片，次晨回院，西醫用口服抗過敏葯，並靜脈注射葡萄糖酸鈣。但疹點越來越多，遍及兩側大腿，後加點滴地塞米松，連用藥三天，皮疹續出不減。除夕（2月9日），加服中藥清熱解毒、通下之劑二天，大便瀉下一次，然癥狀不減。遂於年初二（2月11日）下午就診於余。刻診：全身軀幹及四肢皮膚密布細碎紅疹，疹色紅活，面目微腫，雙手指微脹，屈伸不易，惡風無汗，舌苔薄白。處以麻桂各半湯加石膏。
處方：
麻黃15g（先煎），桂枝12g，北杏15g，赤芍30g，大棗12g，甘草15g，生薑12g，石膏60g（布包煎），復渣再煎，日服兩次，服後啜熱稀粥，溫覆取汗。
次晨（年初三，2月12日）來電云：昨晚發熱39.5℃，今晨發熱仍未退，惡寒明顯，通身骨節煩疼，面目浮腫。昨日煎藥忘了放生薑，服藥無按囑咐，溫覆取汗。囑按上方加麻黃、桂枝各五克，生薑一塊約十五克。煎服法如前，務必溫覆取汗。
晚上八點來電雲，已按法服藥兩次，每次服藥後通身微汗出，發熱漸退。皮疹僅剩下肢少許，無瘙癢。惟全身骨節痛楚，屈伸不利，下床要人攙扶，面目浮腫更甚，咽喉干，口渴，小便不利。自己疑是腎病，故又電咨於余，因節日檢驗不便，只好囑其藥渣第三次再煎，如前法再服一次，明天視情況再作打算。
年初四（2月13日），淸晨致電患者，昨晚已無發熱，咽仍干欲飲水，面目浮腫減少，雙手臂紅疹又似有些許，仍通身骨節疼痛，處以越婢加術湯。
處方：
麻黃24g（先煎），生薑15g，大棗15g，甘草15g，石膏90g（布包煎）白朮30g。煎服法如前。
晚上八點致電知悉，中午十二點、下午三點服藥各一次。汗出頗暢，小便如常，現已骨節疼痛全無，面目浮腫已消，惟手指仍微脹，己下床行走如初矣。口乾渴。囑多飲水，調以稀粥。
按：桂麻各半湯是仲景治「面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢。」我臨床治風疹常加入石膏，芍藥用赤芍，以治風疹有表證者，療效滿意。本例曾用他葯不愈，且病有發展之勢，病家煎桂麻各半湯忘了放生薑，服藥未按醫囑溫覆取汗，至有汗出不徹，陽氣怫鬱於表，故由惡風無汗而後發熱，更増骨節疼痛，面目浮腫，疹色更赤。次日本應更方，但適逢節日，配藥不易，只好原方增麻、桂之量，叮囑加姜，溫覆。第三日再用越婢加術湯。
越婢湯為治水氣之劑：「風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。」實即首診方去桂、杏、芍，重用麻黃。原方麻黃用六兩，是大青龍之量。不用桂枝是恐桂枝之熱。可見麻黃之發汗與否並非取決於與桂枝之合用。本例初用15g未溫覆，故未能得汗。後用24g，啜熱稀粥，溫覆，故病從汗而解。
大青龍湯方後云：「得汗止後服」，未必盡然，總以病退為度。桂麻各半湯原為麻、桂湯之半，求其「得小汗出」，又未必盡然，亦以病退為度。故次日麻、桂再増5g。
仲景將息法：桂枝湯啜粥溫覆；麻黃湯溫覆而不啜粥；大青龍、越婢湯麻黃用量特大，可不啜粥不溫覆。其實麻、桂之取汗，仍常有頼啜粥溫覆之助，亦總視病情而定也。
如若病情變化，變成有發熱或者是高燒熱時你用藥之後高燒持續不退或燒的更厲害，你是否還能可以堅持原法，仍然敢加重麻桂之量以求汗，還是早早改弦易張呢？若非黃仕沛老師對於經方方證對應之法了如指掌，哪的如此得心應手之作，黃老師不愧是經方方證對應之高手。
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悉經方之方
經方其實有方根，但是大家都沒有怎麼在意，傷寒論方用藥的排序其實是有深意的，不是亂排的，但是往往被大家所忽略了。而且方中藥物比例亦很重要。比例不同，就可以得出不同的方證。如張英棟先生在《經方功邪法與銀屑病》（《國際（中日韓）經方學術會議、第二屆全國經方論壇暨經方應用高級研修班論文集》）的論文中提到：以柴胡桂枝幹薑湯為例，看看當代各家使用本方的劑量比，及各家認為的本方「方證」，看劑量比的不同與各家「方證」差異之間是否有必然的聯繫。仲景原方各藥劑量比為「柴胡薑桂八二三，蔞四芩三二牡甘」，即柴胡八兩，桂枝三兩，乾薑二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，炙甘草二兩。胡希恕先生的常用量為柴胡24克，桂枝9克，乾薑6克，栝樓根12克，黃芩9克，牡蠣9克，炙甘草6克，除了牡蠣的比例略高外，其他與仲景原方吻合。
劉渡舟先生的常用量為柴胡16克，桂枝10克，乾薑12克，栝樓根10克，黃芩4克，牡蠣30克，炙甘草10克，與原方劑量比相比，最顯著的變化為柴胡、黃芩比例減少很多，而桂枝、乾薑增加很多。
黃煌先生的常用量為柴胡6～12克，桂枝6～10克，乾薑3～6克，栝樓根10～12克，黃芩5～10克，牡蠣10～15克，炙甘草3～6克，與仲景原劑量比沒有明顯的關係。仲景原方治療「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者」和「瘧，寒多微有熱，或但寒不熱」者；胡希恕先生說治療低熱、便結「用此方很好」；劉渡舟先生用此方治口乾、便溏、肝氣不舒「療效卓著」；黃煌教授將其定位於「柴胡類方中的安定劑和精神疲勞恢復劑」。
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熟經方之葯
經方之葯，增損一味可能療效就大不相同，如章太炎先生初患黃疸，自診自治，「自治得愈」。過了二月，他「又病宿食，自調局方平胃散啜之，哺時即發熱，中夜汗出止，自是寒熱往來如瘧，日二三度，自知陽明少陰病也，服小柴胡湯四五劑不應，熱作即憒憒不可，奈何，間出以芒硝竄之，微得下，表證為不衰」。
這時他只好請仲昴庭先生之子仲右長先生來診治。仲右長先生看了太炎先生所服藥方，謂：用小柴胡湯藥不誤，但「此病挾熱，診脈得陽微結，何乃去黃芩加芍藥，此小誤也」。於是「去芍藥還黃芩，少減生薑分劑」。太炎先生服此葯後，僅二劑，即熱作汗出，神氣甚清，他大為折服，從中深悟醫術藥理之妙，嘆曰：「增損一味，神效至此」，「醫不三世，不服其葯」。從此治醫經更慎嚴。
經此事後，他總結自己治醫的體會，說：「余少時銳進，不甚求道術，取醫經視之，亦莫能辨其條理。中歲屢歷憂患，始然痛求大乘教典，旁通老莊。晚歲更涉二程陳王師說，甚善之。功成屏居，歲歲逢天行疫癘，旦暮不能自保，於醫經亦勤求之矣」。太炎先生正是從家庭熏陶，到生平所喜，從莫能辨其條理，到反覆實踐勤求，從整個傳統文化著手，到抉取西方科學義理，融會貫通，左右採獲，終於在醫學研究道路上的然見醫經之本。
從9月份開始，「傷寒35天背誦班」已經開辦6期，報名人數已經超過了3000人！同學們互相督促、互相鼓勵，每天在群內交作業，互動交流，大家都收穫滿滿！
2018年6月22日（周四），醫承有道學堂將開啟第6期「傷寒35天背誦班」的學習，定期邀請老師進行答疑，讓同學們收穫更多！
為了便於記憶，我們把傷寒論分為兩個階段，每個階段18天，共35天的背誦，6月22日開始第一階段傷寒論（一）的背誦！期間，我們還會邀請北京中醫藥大學的張林老師進行視頻精講課，針對大家的疑問，進行詳細講解，同學們可以選擇付費收看，敬請期待！
一、適合人群
中醫藥愛好者、中醫藥從業者、中醫藥專業學生等
二、課程特色
眾所周知，經典的學習內容多，比較枯燥，所以「傷寒35天背誦班」採用「雙陪讀模式」，小班分群學習，群里有班長及老師，班長負責督促學習，每天收作業、考試、PK，防止大家掉隊！老師定期會進行答疑解惑，保證學習效果！
「傷寒35天背誦班」學員已經超過3000人！因為有了「雙陪讀模式」，在往屆班級中，有超過75.2%的同學還在堅持背誦，並且收穫滿滿！（如果自己背誦經典，絕大多數的同學是堅持不下來的）
所以，我們不會一味追求低價，偷工減料，降低服務標準！我們首先要保證課程質量，邀請最好的老師來授課，其次要保證學習率，督促大家必須堅持學下來！最後，每天要能給大家解決問題與困惑，真正的讓大家有所收穫！
三、學習收穫
1、堅持35天背誦記憶《傷寒論》原文
2、老師答疑，對經典的理解更進一步
3、班級群交流，與相同愛好者共同成長
一起來看看往期學員的心聲，看看他們的收穫吧
四、課程信息
1、上課時間：6月22日開始，分兩個階段，共35天，定期邀請老師進行答疑
2、學習地點：醫承有道學堂微信群
3、學習方式：老師答疑+每天上傳作業（抄、讀、分享心得體會）
4、報名費用：35元
5、購買課程後，還可免費獲得價值200元，雙陪讀服務（班長督促學習，老師答疑解惑）
五、報名說明
1. 付費報名請識別下方二維碼，進入購買頁面
一個人可以走得更快，一群人才能走得更遠。每天我們有班主任陪伴你一起背誦，一起學習，記錄你的困惑，相互鼓勵，相互陪伴。每天拿出一點時間背誦和學習經典，讓每天堅持學中醫就像呼吸一樣，不能缺少！
1、付款後，還可以退費么？
答：該課程為虛擬內容服務，購買成功後概不退款，敬請原諒！
2、為什麼這個課程要嚴格限制學習人數？
答： 由於採用「雙陪讀模式」，每天班長及輔導老師為大家督導、答疑，為了不降低服務標準，我們會嚴格控制學員人數，提供最好的學習體驗！同時，也對那些未能及時報課的同學們說聲抱歉！
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