醫案經典，怔忡
診斷現場
趙某，男，64歲。初診日期：1994年3月30日。心悸1年余。
1993年1月，某日因興奮飽食後突然發生胸悶脹窒息感，胸中隱痛，心悸恐懼感，後昏迷達4小時，本單位職工醫院以冠心病、高血壓收住院，經搶救蘇醒，病情尚穩定。但心悸胸悶，頭昏時暈眩、嘔逆，全身軟弱無力等症總不消失，稍多進食即胸悶痛，致長期半卧床，一直不能出院，至今已住院1年又2個月。醫院除用降壓藥、丹參片、普萘洛爾（心得安），胸悶痛甚時含化硝酸甘油片，及對症治療外，中藥則長期以六君子湯、天王補心丹、杞菊地黃丸等交替使用，兼用地奧心血康等成藥。因無新的治療措施，而上症又一直纏身，故轉診於余。
刻診：心悸時作，惕然動而不安，胸悶時痛，頭昏，倦怠，眩暈常作，發時視物不、清，天旋地轉，咳吐濃稠痰，口中常泛清涎。形體豐胖，脈遲而無力，乍疏乍密，舌苔黃。心電圖：心房纖顫，完全性左束支房室傳導阻滯。
辨證論治
老師：這例患者住院1年多而不能出院，一畏再度暈厥發生意外，二因尚有諸多癥狀纏身，老處於半卧床狀態。你們先各自談談自己的處理意見。
學生甲：本病為怔忡。怔忡多因於心血虧虛。如《濟生方·怔忡論治》云：「夫怔忡者，此心血不足也……真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡。"《丹溪心法·驚悸怔忡》亦云：「怔忡血虛，怔忡無時，血少者多。」故本病當以養血寧心、益氣安神為治。可否考慮用歸脾湯合安神定志丸加減？
學生乙：本病屬西醫之冠。病，其怔忡心悸乃由冠心病所致。而冠心病的基本病機是氣滯血瘀。其冠狀動脈阻塞，血瘀脈絡的病理改變為中西醫所共同首肯。《素問·痹論》云：「脈痹不已，復感邪，內舍於心。"並云：「心痹者，脈不通，煩則心下鼓。"均強調了脈絡為瘀血滯阻的基本病機。加之病程已1年多，久病必瘀，故似應著眼於祛瘀活血，兼顧其他。可否採用《素庵醫案》之桃仁紅花煎加味？瘀又恐愈虛其正，建議用參附湯回陽逐陰，益氣扶正，或許可在陽回正復之時，不治怔忡諸症而諸症可失。
老師：大家剛才從不同角度對本案進行了辨治，均不無道理，但思維似有些受病名診斷所囿。其實我們如果先不把怔忡、冠心病這類診斷放在首位考慮，而仍從辨證論治人手，是能很快撥雲見日地發現病證癥結的。其頭暈目眩，心悸築築，泛吐清涎，乃痰飲內伏所致；胸悶胸痛，乃濁陰不降，氣滯血瘀所生；長期頭昏並曾厥，乃清陽不升之象；脈遲細，乍疏乍密，乃心陽虛損之徵。證屬心陽虛損，痰飲中阻，清陽不升，濁陰不降之怔忡、眩暈證。
治宜溫通心陽，散寒蠲飲，升清降濁。苓桂術甘湯合麻辛附子湯加味。
紅參12g，麻黃10g，生附子20g（先熬半小時），北細辛15g，澤瀉30g，白朮15g，茯苓20g，桂枝10g，白芥子12g，甘松12g，枳實10g，半夏20g，生薑12g，安息香3g（沖）。6劑。水煎，每日1劑。
4月7日二診。葯後初時矢氣頻頻，而再服則不再矢氣，甚感舒適，怔忡明顯減輕，清涎減少。
4月12日三診。有時尚感心悸。而泛吐清涎全止，頭眩消失，可自行漫步庭院，僅稍覺頭昏。出院回家。停用抗高血壓葯以外之所有西藥及中成藥。隔1個月、半個月由家人前來帶葯1次，一直以上方加減維持，1年後已能從事家務勞動。
1995年3月23日自行乘車從數十里外之老家來診，雲一年多來僅偶有欲感，輕微胸悶痛和泛清涎現象，均約10分鐘即自行消失，而只要堅持服上方數劑則可控制半個月以上。觀其舌底血管青紫，前方加水蛭10g，囑三五日服用1劑。
2001年9月7日，因清晨突發偏癱，昏迷中風死亡。
服上方治療近8年的時間裡，其怔忡一直得以很好的控制，最後也未成為其致死病因。
思辨解惑
學生甲：本例治驗之奇，在於一方貫用始終。在一年多的治療過程中，初用諸
症頓失，繼用鞏固療效，再用防止了複發，說明本方與該證有著某種深層次的全方
位切合。
老師：此因於緊扣了根本病機。本案雖病涉怔忡、胸痹、眩暈和痰飲四證，而仔細研究，前三證均因痰飲而起，故仲景說「心下有支飲，其人苦冒眩"，又曰「膈間有水，眩悸」。《證治匯補·驚悸怔忡》謂：「痰居心位，此驚悸之所以肇端也。"《丹溪手鏡》更云：「有停飲者飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也。凡治悸者，必先治飲。"而痰飲又因陽虛而生，故只要抓住溫陽即可治痰飲。故仲景說：「病痰飲者，當以溫葯和之。"一俟痰飲得化則諸證自除也。是方以麻黃附子細辛湯合苓桂術甘湯加味而成。麻黃附子細辛湯雖為仲景用治少陰兼表證之方，然其溫而兼通，驅陰霾而通脈道，近代將之移用治心陽虛證，確顯其力峻而效宏。苓桂術甘湯則為仲景治痰飲之名方，專主飲阻於中，清陽不升之頭眩暈。不僅如此，方中還寓有四方：澤瀉湯、小半夏加茯苓湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、枳術湯。前兩方為仲景對飲邪中阻，症見「苦冒眩"和「眩悸"所出之方；後兩方為仲景對陽虛陰凝，積留心下所出之方。因枳術湯兼有健脾行氣之功，故患者初服後矢氣頻頻。
通過以上認識，可以清楚地看到，該方以溫通心陽、蠲飲除痰為主治，兼有扶正益氣、通調氣機之功，故能攻能守，治而可防。因而，用於該患任何一個階段均收良效。
學生乙：這例患者確如以上分析，涉及數種證候，故病情較為複雜。即使單就其心跳這一主症看，亦有怔忡、心悸、驚恐之別，它們在內科學中都是單例的病證，而治療時似未加以特別區分，這是為什麼？
老師：這是因為心悸和怔忡主要是程度上之、別，而驚恐則多為一者之伴見證。如《醫學正傳·怔忡驚悸健忘證》云：「驚悸者，驀然而跳躍，驚動而有欲厥之狀，有時而作者是也「，」怔忡者，心中惕惕然，動搖而不得安靜，無時而作者也。「故程國彭於《醫學心悟》中乾脆將驚悸恐合併論，明確提出：方書分為三門，似可不必「，為什麼呢？他指出，此三者皆發於心，而肝腎因之」，認為「驚雖屬肝，然心有主持，則不心驚矣。心驚然後膽怯，乃一定之理……悸為心動，謂之怔忡，心築築而跳，搖搖而動也，……恐為腎志，亦多由心虛而得「。可見三證之由皆關乎心，而三怔之治亦重在心。分之，僅究其病怔側重；合之，乃總攬其病因病機。病證側重僅需兼顧，而針對病機則為治病之本也。
學生丙：本患系冠心病完全性房室傳導阻滯和持久性心房顫動，屬器質性病變，而人們常謂中醫長於治療功能性疾患，弦外之音是治器質性疾病則不行。本患器質疾患不可謂不重，而療效又不可謂不佳，系偶然獲效還是中醫亦長於治器質性病變？
老師：器質性病變未有不以功能病變為表現的，然任何治療又都是矯正、恢復或固護其功能。除外科外，可以說任何藥物治療都絕不是對臟器之器質病變作形態的改變。故若僅從疾病之一種粗型分類言，分器質性疾病和功能性疾病是可以的。然從治療學論之，則斷無旨在改變「器質"從而祛其病變之治法。而一經將疾病治療還原至這種本來面目時，中醫對所謂器質性疾病一樣具有確切的良效，也就成了不爭的事實。
(作者為四川樂山名中醫）
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