2018孕遇母親節特輯 | VBAC剖後順：循證諮詢

母嬰 05-13

原標題：2018孕遇母親節特輯 | VBAC剖後順：循證諮詢

1993年時，中國還有著優秀的剖宮產率——約5%。到了2010年，已經是40%-50%，有些地區甚至達到70%，遠遠超出世界衛生組織(WHO)建議的最高限——15%。2016年，中國全面開放二胎政策，那麼問題來了，第一胎剖宮產的媽媽們，再次懷孕時，選擇什麼生產方式？

如果選擇重複上一次的經歷，再次剖宮產，那麼目前不論在中國還是世界範圍內，擇期重複剖宮產（ERCD)，都是剖宮產率高居不下的原因之一。如果選擇剖宮產後陰道試產(TOLAC)，目前在中國的臨床實踐和相關研究都還在起步階段。

國際上關於剖宮產後陰道分娩（VBAC）的循證醫學研究逐步積累起來。目前幾個權威機構，包括美國婦產科醫師學會(ACOG)、英國國家衛生與保健研究所（NICE)、英國皇家婦產科醫師學會（RCOG）和美國國立衛生研究院(NIH）達成一個共識，就是有計劃的剖宮產後陰道分娩（Planned VBAC)，對於大多數有過一次剖宮產經歷，並且疤痕是在子宮下段橫向的產婦來說，是一個安全的選擇。

▲圖片來源於網路

美國婦產科醫師學會(ACOG)2015年發布的剖後順VBAC指南（以下簡稱指南）指出，VBAC的成功率在72%-75%。綜合英國、澳大利亞等國的研究來看，在各個國家不同範圍的研究中，VBAC成功率浮動在40%至80%之間。

在指南中，計劃性VBAC相關的產婦死亡風險為4/10萬。想要VBAC的媽媽最擔心的情況，也是聽說最多的極端情況——子宮破裂的風險是0.2%-0.5%。除了指南之外，國際上關於剖宮產後陰道試產(TOLAC)的研究中，子宮破裂的風險數據大多在1%以內。重複剖宮產同樣存在子宮破裂的風險，在不同的研究報告中，有的風險低於VBAC，有的高於VBAC。

在指南中，VBAC分娩相關圍產兒死亡風險為0.04%，這一比例，與初產婦的風險相當。指南建議VBAC應在有持續監護能力、立即進行剖宮產、和新生兒復甦的產科進行。在生產過程中，建議對VBAC媽媽有一對一的照護，定時（間隔不少於4小時）評估宮頸長度。

指南最後的結論是，不論剖宮產後陰道試產(TOLAC)還是擇期重複剖宮產（ERCD)，都有利有弊。這些利弊會根據孕媽媽本身的情況和胎寶寶的情況而不同。既然在循證醫學研究中，這是兩個在醫療上相當的選擇，那麼兩種情況需要被充分討論，並在條件允許時，尊重懷孕女性的意願。

▲圖片來源於網路

國內也有越來越多的研究，特別是在2016年二胎政策全面開放之後，包括國家自然科學基金在內的項目在積極研究VBAC。只是研究樣本數量尚小，構不成普遍意義。比如一項在北京和重慶等地四所教學型醫院開展的調查，至2014年12月前的八年內，有一次剖宮產手術後再次懷孕的孕婦共10452例，其中VBAC人數僅142人，佔1.3%。而這已經是國內研究中樣本量較大的了。

還有一部分國內和國外的深度訪談的定性研究，可提供參考價值。

在2016年至2017年一項針對上海媽媽的深度訪談研究中，對成功VBAC的媽媽採訪發現：

1. 受訪VBAC成功的媽媽100%參加過孕期學習；

2. 醫護人員的專業意見起了重要作用；

3. 前一次剖宮產的不良體驗是選擇陰道分娩的原因之一；

4. 產婦個人對陰道分娩的堅持，和受朋友鼓勵；

5. 認為產後方便母乳餵養，而母乳餵養的好處早已被大量的循證醫學依據證明。

再來看看醫生和助產士對VBAC的看法。美國福羅里達州一項對醫護人員的研究發現，醫生最擔心的，是一旦試產發生任何問題被起訴，訴諸法律後醫生將個人承擔一切後果。「相比而言，對我們來說更簡單的是安排重複剖宮產」，「你會擔心被起訴，太擔心而什麼都不敢做了。分娩是神奇的，但你不能預知。」該調查中的醫生們說。國內一項研究也發現，許多醫生(86.3%)將有前次剖宮產史作為本次剖宮產的指征，因此事實上第二胎分娩時進行試產的比例非常低。

不論是國內還是國外研究，都認為孕期獲得來自醫生或助產士持續的循證建議，有助於懷孕家庭做出正確決策，是成功VBAC的重要原因。然而大部分孕媽媽的VBAC信息來自於網路。一項針對美國和英國網路VBAC信息的調查發現，即使是訪問量最大的5個包含VBAC信息的網站，信息量不準確，沒有涵蓋官方發布的VBAC指南資訊。

同時，同伴教育對成功VBAC有一定影響。國內多位學者認為同伴教育是一定的人群中，通過一起分享觀念、交流知識、利用朋輩的影響力在彼此之間傳遞健康的知識、觀念，以實現教育目標的一種形式，在改善醫療結局方面的效果和益處已得到了認可。