張錫純治婦科病的經驗
試論張錫純治療婦科病的經驗特點
張錫純為清末民初一代醫家，他博極群籍，篤於實踐。指論醫理每能獨具隻眼，發前人之未發；疏方遣葯恆能匠心獨運，卓然自成一體，於臨床各科皆有所長，貢獻良多。茲不揣譾陋，試就張氏有關婦科病的治療特點，述其涯略，以為拋磚引玉雲。
（一）調治奇經，首重沖脈
《內經》以後，歷代醫家恆以沖任二脈論治婦科，獨張氏首重沖脈，謂沖脈：「上隸於陽明胃經，下連於少陰腎經。有任脈為之擔任，督脈為之督攝，帶脈為之約束，陽維、陰維、陽蹺、陰蹺為之擁護。」以此強調沖脈在奇經八脈中的特殊地位。
沖脈始於胞中，為十二經脈之海，臟腑之匯，脈氣流經，滲灌陰陽，為全身氣血之要衝，與女子生理病理之關係至為密切。
故張氏指出：「沖與血室相通，在女子則上承諸經之血，下應一月之信。」「沖與血室為受胎之處……沖脈無病，未有不生育者。」說明沖脈盛衰，對女子月經及胎孕具有重要影響。設沖脈有病，則可表現為月經不調、崩漏、閉經、倒經、痛經，以及妊娠惡阻、不孕、漏胎、產後惡露不絕等病症。
張氏論沖脈的病變有虛有實，其表現形式則有「沖氣上逆」「沖脈虛寒」「沖脈滑脫」「沖脈瘀阻」等等。治療則結合有關臟腑，針對病機，「郁者理之，虛者補之，風襲者祛之，濕盛者滲之，氣化不固者固攝之，陰陽偏盛者調理之。」所制理沖、安沖、固沖、溫沖等方劑，迄今仍為臨床家所常用。茲就張氏以沖脈論治婦科疾病的方法，略舉數端，以見一斑。
1．沖氣上逆，降胃平肝
張氏指出：沖脈「為腎臟之輔弼，氣化相通」，故「少陰腎虛，其氣化不能閉藏以收攝沖氣，則沖氣易於上干。」又「陽明胃虛，其氣化不能下行以鎮安沖氣，則沖氣亦易於上干，沖中之血自隨經上逆。」
反之，「沖氣上沖，胃府之氣亦失息息下行之常，或亦轉而上逆，阻塞飲食。」故沖脈與胃腑，升降相因，互為因果。
另，「沖氣上沖之證，固由於腎臟之虛，亦多由肝氣橫恣」，故「素性多怒之人，其肝氣之暴發，更助沖胃之氣上逆。」據此，張氏對沖氣上逆證的治療，每施以降胃平肝、斂沖鎮沖之法。
如治倒經之「加味麥門冬湯」，即用半夏降胃平沖，芍藥平肝鎮沖，山藥補腎斂沖，再以丹參、桃仁開其下行之路，俾至期下行，毫無滯礙。又治沖胃氣逆之妊娠惡阻，首用赭石鎮沖，清夏降胃，繼以芍藥、青黛平肝瀉木，生地、萸肉、山藥滋腎斂沖，俾肝氣條達，胃氣和降，腎氣充沛，則沖逆自平。
2．沖脈滑脫，益氣固腎
張氏認為，沖與任脈相連，又為「腎臟之輔弼，氣化相通」，故腎虛不藏，沖脈不斂，轉致滑脫，可見經血大下，胎元不固。張氏治此證，每用益氣補腎、固澀下元之法。
如以「安沖湯」，「固沖湯」治血崩，即用黃芪、白朮補氣升陷，萸肉、川斷益腎固脫，生地、杭芍滋陰養血，海螵蛸、茜草、煅龍牡等固澀下焦。又「壽胎丸」之治滑胎，藥用菟絲子、川斷、寄生、阿膠等專力補腎，固攝胎元，俾「腎旺自能蔭胎」，義皆準此。
張氏還認為，帶下病也與沖脈滑脫有關，其因蓋在帶脈之不能約束」。所謂「沖任有滑脫之疾，責在帶脈不能約束」。因制「清帶湯」治帶下，方中重用生山藥滋脾腎之真陰，固下元之氣化。但帶下症究非單純之沖任滑脫，乃是滑脫中兼有瘀滯，所謂「若滯下然」，故又用生龍牡之收澀，海螵蛸、茜草之開通，四葯中「能開通者，兼能收澀，能收澀者，兼能開通」，彼此相互為用，相得益彰，可謂曲盡其妙。
3．沖脈虛寒，溫陽益腎
沖脈繫於腎，與腎臟氣化相通，若腎陽不足，命門火衰，每致沖脈虛寒、孕育維艱。故李時珍《奇經八脈考》曰：「沖脈為病，女子不孕。」張氏亦強調沖脈與女子孕育的關係，謂「沖脈無病，未有不生育者」，「其人素無它病而競不育者，大抵因相火虛衰，以致沖不溫暖者居多。」所制「溫沖湯」即為此等證候而設。
方中以桂、附溫補命門，引火歸原；補骨脂、茴香、胡桃仁、鹿角膠等補腎壯陽而暖沖脈；又以山藥、歸身補陰養血，「從陰中以求陽」；紫石英質重性溫，引諸葯下達以溫沖。全方溫而不燥，補而不壅，益腎暖沖，洽合機宜。
4．沖脈瘀阻，消補兼施
張氏對於「婦女經閉不行，或產後惡露不盡」，瘀血「凝結於沖任之中」，以致沖脈閉阻，氣化不得宣通的病證，每治以消補兼施之法．並參照病之新久、體之虛實、證之寒熱等，以決定消補的輕重緩急。
如在「論女子癥瘕治法」一文中指出：「此證若在數月以里，其身體猶強壯，所結之症瘕猶未甚堅，可用《金匱》「下瘀血湯」以消破祛邪為主。但服法必依《金匱》，即「先製為丸，再煎為湯，連渣服之」，俾緩緩攻下，無損正氣，此亦寓補於攻之法。「若其病已逾年，或至數年，癥瘕積將滿腹，硬如鐵石，月信閉塞，飲食減少，浸成癆瘵」，難任攻破者，則予「理沖湯」通補兼施，扶正達瘀。
方中以參、芪諸葯顧護氣血，三棱、莪術消沖中之瘀。陰虛而熱者加生地、天冬，陽虛而寒者加肉桂、附子。全方以補為主，以通為輔，寓攻於補，去瘀生新，故於經閉血枯之證，亦可適用。
總之，張氏以沖脈論治婦科疾病，在詳審沖脈病候，辨別陰陽氣血，聯繫肝腎脾胃的基礎上，分清標本，講究虛實，強調通補，洵有特色。
（二）養血調經，善補脾胃
女子以血為主，凡經、孕、產、乳無不以血為用事。血之化源在脾，如《靈樞·決氣》曰：「中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。」張景岳云：「血者，水谷之精氣也，源源而來，而實生化於脾」；血之統攝也在脾，如《難經·四十二難》曰：「脾主裹血溫五臟。」唐容川云：「血之運行上下，全賴乎脾。」故脾充血旺，統血守職，則月事恆常；脾不健運，化源匱乏，統攝失職，則月事不經，或發為閉經，或發為崩漏。故張氏強調，養血調經「自當調其脾胃，使之多進飲食，以為生血之本。」
張氏論治脾胃，融李東垣、葉天士之長於一爐。臨床尚用山藥、白朮，燥潤並施、補陽益陰，所制女科方中，諸如「四沖湯」，及「清帶湯」「資生通脈湯」「加味麥門冬湯」等，皆舉為主將，其具體運用亦有一定之規律。
如大凡陰血虛者恆重用山藥，不用或少用白朮，例如「資生通脈湯」治室女經閉血枯，方用生山藥30g滋脾陰，白朮9g助脾陽。他如「資生湯」「醴泉飲」「十全育真湯」等，皆可用治經閉血枯證，方中無不重用山藥。
張氏曾治一室女，月信年余未見，已成癆瘵，卧床不起。投以「資生湯」，復用生山藥120g，煮汁代茶飲，一月後，體健經通。
《景岳全書》云：「枯之為義，無血而然，或以羸弱，或以睏倦……無非血枯經閉之候，欲其不枯，無如養營，欲以通之，無如充之，但使雪消春水自來，血盈則經自至。」
若張氏重用生山藥滋脾養營、液濃入腎，用培其本，潤其源，以治血枯經閉，可謂深得其旨。但若脾陽不振，統攝失職者，則重用白朮扶脾，不用或少用山藥。如「安神湯」「固沖湯」治經血大下或過期不止，皆以白朮為君葯，臣以黃芪補氣升陷，佐以萸肉、川斷固腎斂沖。
張氏曾治一婦人，行經下血不止，四診合參，屬脾胃虛甚，中焦不攝，下焦不固，於治下血方中加白朮30g，雞內金30g，一劑血止。又治一婦人，惱怒之餘，經行不止，且又甚多，分毫不敢多食，食則泄瀉，投「安沖湯」去黃芪，重用白朮30g，一劑血止、瀉愈。
張氏補脾調經每佐用三棱、莪術類流通之品，藉以開胃進食。他認為：「凡治婦女月閉血枯，俾其飲食加多，身體強壯，經水自通。」但三棱、莪術者，人皆以其開破力峻而畏用於虛證，張氏則盛讚其功，推崇備至。謂「三棱、莪術者，誠以其既善破血，尤善調氣。補劑中以為佐使，將有瘀者瘀可徐除，即無瘀者也可借其流通之力，以行補藥之滯，而補藥之力愈大。況後天資生以納谷為寶，無論何病，凡服藥後飲食漸增者易治，飲食漸減者難治。三棱、莪術與參、芪諸葯並用，大能開胃進食，又余所屢試屢驗也。」見解堪稱獨到。
（三）胎前產後，不囿舊說
前人論安胎之法，所主不同。朱丹溪倡「黃芩白朮為安胎聖葯」；陳修園則篤信熱葯能安胎。張氏認為：「究之胎得其養，全在溫度適宜，過涼之葯固不可以保胎，即葯過於熱者，亦非所以保胎也。」可謂公允之談。如，其治懷妊病溫，陽明熱實，肝膽熱甚一案，即本此義予白虎加人蔘湯化裁，方中生地代知毋、山藥代粳米，並加芍藥，如此變通，則清而不寒，滋而不膩，大益胎妊。
張氏治療胎前諸病，注重胎氣，而不強調補助母體。他認為：「所用之葯，當注重於胎，以變化胎之性情氣質，使之善吸其母之氣化以自養……若但補助妊婦，以為母強自能蔭子，此又非熟籌完全也。」
如治沖胃氣逆之妊娠惡阻，重用赭石、半夏鎮逆平沖，折其上逆之機，俾沖氣平、胎氣安，自無殞胎之虞。又治妊娠病溫，或兼下痢、或兼痰喘，每重用生石膏數兩，清熱安胎，調暢氣機。《景岳全書》所謂：「胎氣不安，必有所因，去其所病，便是安胎之法。」殆即指此。
婦女產後諸病的治法，前人亦立論不一。如丹溪主補氣血，謂「產後無令得虛，當大補氣血為先，雖有雜證，以末治之」；子和力倡逐瘀，謂「產後慎不可作諸虛不足治之。」雖然主補主攻各有理由，但也不免各有所偏。
張氏則提出：「產後血脈淆亂，且兼有瘀血」，強調了產後多虛多瘀的病理特點。故其選方用藥每先顧護氣血，重視養陰，臨床慣用黃芪、當歸、萸肉、阿膠、生地、山藥、元參等補氣養血滋陰之品，其間有瘀者化之，有熱者清之，兼表者疏散之，所謂「隨證隨人，辨其虛實，以常法治療」（《景岳全書》），而不囿舊說。
如產後受風，傅青主強調「產後之風，易入亦易出，凡有外感之邪，俱不必祛風。」張氏正其說，主張「產後果有外感，原當治以外感之葯，惟宜兼用補氣生血之葯，以輔翼之耳。」所制「和血熄風湯」治產後受風發搐，即本此義。
方中黃芪、當歸、杭芍、阿膠等大補氣血；荊芥、防風、川芎等疏風散邪；桃仁、紅花活血化瘀，俾血行風自去，全方扶正祛邪，主次井然，用於產後受風發搐確有效果。但「若產時下血過多，或發汗過多，以致發搐者，此方仍不可用」，宜「滋陰養血，以榮其筋，熄其內風。」
如「來複湯」方後附一治案：因產後血去過多，元氣將脫，致角弓反張，汗出如珠，六脈散亂，急投凈萸肉60g，一劑霍然。萸肉酸溫，收斂元氣，張氏推為「第一救脫之葯」，重用之更能功專力宏，故有此捷效。
張氏尚治一產後四肢抽掣，證屬肝氣膽火、夾敗血上沖者，予桃仁、紅花、丹參、蘇木、牛膝、土鱉蟲、紅娘蟲等大隊逐瘀葯降其敗血，又以杭芍、元參等平肝養陰，濡其筋脈，服藥兩劑，其病若失。張氏審證之明若觀火，用藥之圓機活法，不執一方，總上可見一斑。
產後發熱亦為臨床所常見，周學霆主張治用溫補。如《三指禪·產後不平脈論》云：「溫補二字，在產後極為穩當，其於證之虛寒者，固不外肉桂、乾薑，即症之大熱者，亦不離肉桂、乾薑。」此種觀點對後世頗有影響。張氏則不囿其說，於產後病溫，表裡俱熱者，輒投寒涼。他認為：「產後忌用寒涼，而溫熱入陽明腑後，又必用寒涼方解。」因制「滋陰清熱湯」重用元參滋陰清熱，用治陽明府實、表裡俱熱，證之輕者；陽明重證則予「白虎加人蔘以山藥代粳米湯」，石膏用量常至數兩，其以元參代知母，山藥代粳米者，充分體現了張氏重視產後養陰的用藥特點。
張氏治療婦科病的經驗特點除上述者外，其對活血化瘀葯之應用，也頗具特色。如「理沖湯」用治癥瘕，若「其人堅無他病，惟消癥瘕積聚者」，方用三棱、莪術消沖中瘀血，倘瘀血堅甚尚可加水蛭以增強消破之力；若「病人身體羸弱，脈象虛數者」，則去三棱、莪術，制重生雞內金之量，俾化瘀而不傷氣；若月閉癥瘕，曠日已久，瘀血堅結，其脈不虛者，則用生水蛭為末服，便「瘀血默消於無形」，但氣血已虧損者，尚宜佐用補助氣血之葯，如「理沖丸」。足征其用藥輕重緩急，恰情有致。
又如「固沖湯」固崩澀血，方用茜草活血使無留瘀之弊；「清帶湯」固脫止帶，亦用茜草通滯，相反適足相成；「加味麥門冬湯」治倒經方用丹參、桃仁引血下行，鎮上開下使無滯得；「和血熄風湯」治產後病痙，方用桃仁、紅花通脈活絡，血行風去；「升肝舒郁湯」治陰挺，療用乳香、沒藥理氣活血，通則不痛。凡此皆足表明，張氏在婦科疾病中應用活血化瘀葯，廣泛而有法度，值得進一步研究探討。
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