他腦中死去的囊蟲又復活了？

導語：腦囊蟲的生存期通常為3-5年。死亡期的腦囊蟲會引起水腫，之後會吸收形成鈣化，然而這份案例顛覆了筆者的認知，20年前已死亡的腦囊蟲再次引發了水腫。請看詳細病例。

反覆發作的癲癇

這是一位47歲的男性病人，2017年11月某天他因為癲癇持續狀態被送到華山醫院北院急診，在之前的一年他在華山醫院感染科診斷為囊蟲病，進行了非常徹底的驅蟲治療，不過，病人並沒有從打蟲治療中獲益，1年多來他出現反反覆復的癲癇發作，在影像上則是此起彼伏的水腫（見圖1）。

圖1上兩排和第三排的前兩張，是1年以來同一層面的MRI的FLAIR相，看的是此起彼伏的水腫；最後兩張是SWI和CT，看的是鈣化。

關於囊蟲

首先複習一下囊蟲的相關知識：以下兩張圖是網上當下來的，此處只挑跟人類有關的說，蟲子感染人類有兩條途徑：

一是吃了米豬肉，最終結果是腸子里長蟲，這個蟲子叫絛蟲，一長條，一節節的，蟲節里是蟲卵，蟲節隨著排出的糞便而廣流傳。

二就是吃屎了，當然我不是說故意去吃，而是指不小心中招，在廣大的農村，施肥用的糞肥保不齊帶有蟲卵，據患者回憶，他小時候在農村時的確生吃過田裡拔出來的蘿蔔，蟲卵到腸道後突破腸壁全身播散，腦子便是蟲子經常光顧的地點之一，即腦囊蟲。

圖2 豬肉絛蟲的生活史

圖3. 米豬肉，其中白點為寄生於豬肉中的囊尾蚴

進入腦內的囊蟲的生命周期分為：亞臨床期，活動期，死亡期和鈣化的， 影像學上相對應的可分為：活蟲期，膠樣期，結節-肉芽腫期和鈣化期。腦囊蟲的生存期通常為3-5年。

1.亞臨床期：人體產生一層膜對蟲體包繞，兩者相安無事，又稱共存期。影像見有頭節的囊蟲病灶，周邊無水腫。

2.活動期：蟲體釋放代謝產物引起腦組織變態反應，有臨床癥狀。影像上可見 病灶周圍水腫。

3.死亡期：蟲體死亡產生大量抗原和毒素，人體產生強烈的抗原反應，出現典型臨床癥狀，病灶周圍水腫明顯。

4.鈣化期：蟲體死亡被吸收形成鈣化，免疫反應消失，臨床表現減輕或消失。影像上可見鈣化，但無水腫帶

奇怪的細節

患者在最近1年里橫七豎八拍了很多片子，初曙光教授很肯定的說這是囊蟲。從影像角度來說，我認同囊蟲，但從臨床角度看，我又不認同囊蟲，至少不認同活的囊蟲，因為其中有很多值得揣摩的細節問題。

追溯病史，患者在1996年，也就是他20多歲的時候已經發現有腦內囊蟲，蟲子的壽命通常在5年以內，雖有存活30年的報道，但畢竟少見，即便一條蟲特別長壽，但不會滿腦子的蟲都是從長壽村跑出來的吧？

根據1996年的病史描述，當時的CT上就見到鈣化，可以認定當時蟲子已死，加之醫生給他驅了蟲，此後便是20年的風平浪靜，難不成蟲子20年後死而復生了？

即便假設以往治療不正規，但近一年他經歷了華山感染科兩輪正規的驅蟲治療，治得感染科經下了驅逐令了，如此圍剿之下蟲子生存的概率還能有多少？

患者在敘述病史的時候他提到了一個很重要的細節，此前患者在靜安區中心醫院住院時，岳冬曰醫師仔細比對了患者1年來的多次頭顱CT，發現水腫都是圍繞鈣化點此起彼伏地出現的，但是鈣化灶的數量並未增加。這是一個十分重要的而又矛盾的發現：鈣化=死亡，水腫此消彼長=蟲子死去活來？（看病是個功夫活，需要剝絲抽繭，前後比對，反覆核實，左右推敲，醫生分析病情的人工不亞於千錘百鍊的章丘鐵鍋，但這背後過程往往病人是不知道的。）

提出假設

帶著這些疑惑我提出了三種可能性：

1. 又吃進新的蟲卵了，這個可能性理論上最小，新蟲子進腦一定是另闢戰場，怎會如此精確地踏著前人的足跡前行？

2.死蟲沒有吸收完全，仍可產生免疫反應，理論上有可能，不過沒查文獻前不敢說。

3.借屍還魂。以往的文獻報道過各類細菌借著腦內其他病灶，比如腦出血或者膠質瘤形成膿腫的，我稱之為寄居蟹理論。

三者之中論可能性的話，我的排序是：2>3> 1，但是從臨床實踐出發，最危險的是：3>1>2，一旦開始免疫抑制治療，借屍還魂的病原體有可能會暴發，這個患者在靜中心治療時用過激素和CTX，但是此後還是反覆發作，所以寄居蟹理論像幽靈一樣揮之不去。

向左向右？

我建議患者安全起見行腦活檢手術，患者很配合，但是過程並不順利，不是病人發癲癇了，就是腦外科醫生臨時有事不能手術，活檢一拖再拖，在此期間，我不斷地揣摩著病人的診斷，哪個可能性更大呢？我特地去查閱文獻。

這是一篇來自秘魯疫區的大宗病例分析，大致意思如下：

110例有癥狀且顱內有鈣化的病人，隨訪32個月，這個隊列中24例患者出現癲癇並在5天內行頭顱MRI，其中12人有鈣化周圍水腫，在這個隊列中另找24例未出現癲癇的患者，行MRI發現也有2例有鈣化周圍水腫。所以結論就是：無論有沒有癲癇發作，囊蟲鈣化灶周圍都可以出現水腫帶，傳統上認為鈣化周圍不水腫的觀念是錯誤的。（Theodore E. NashJavier PretellHector H. Garcia. Calcified Cysticerci Provoke Perilesional Edema and Seizures. ClinicalInfectious Diseases, Volume 33, Issue 10, 15 November 2001, Pages 1649–1653）鈣化周圍水腫形成的原因目前並沒有很好的解釋。一種假設認為人體會對鈣化的蟲體產生免疫反應，有研究者對引起水腫的鈣化灶進行活檢，發現病灶內的頭節依然可以分辨，說明蟲體沒有完全吸收，還存在免疫原性，另一種假設認為和癲癇發作有關。

後來，患者的情況也逐漸好起來，影像上雖然出現新的水腫，但原有的水腫基本都消失了，治療上我用了小劑量的地塞米松，而沒有用抗生素，這也使得寄居蟹理論可能行漸行漸遠。

後來，我讓他吃上小劑量激素+驍悉出院，至於腦活檢手術，我說很多事要隨緣的，勿強求。

後來，患者做了腦活檢手術，手術順利，病理診斷就是腦囊蟲，未培養出細菌結核或真菌。

後來，我繼續在隨訪。

來源：章悅的公眾號

作者：章悅

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