2017年11月，由ACC、AHA等多個學術機構制定的「2017成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南」正式頒布。新版指南重新定義了高血壓及其分類，降低了治療門檻和目標值，對高血壓的管理更加積極。

以下為2017版指南中關於成年高血壓預防、檢測、評估和管理的要點。

一般方法、篩查和隨訪

2017版指南是對2003年「高血壓預防、檢測、評估和治療國家聯合委員會第七次報告」（JNC 7）的更新。2017版指南是一項綜合性指南，綜合了血壓相關心血管疾病（CVD）研究的最新進展、動態血壓監測（ABPM）、家庭血壓監測（HBPM）、啟動降壓藥物治療的血壓閾值、血壓治療目標、高血壓治療和控制改善策略以及其他各種重要問題。

1. 高血壓分類

衛生保健工作者必須嚴格遵循血壓測量標準，這一點至關重要。根據血壓值將血壓分為正常、升高，或者1期或2期高血壓，以便預防和治療高血壓。正常血壓定義為

在對高血壓患者進行診斷之前，重要的是要基於≥2種情況下≥2次讀數的平均值來估算患者的血壓水平。建議進行診室外血壓測量和自我血壓監測，以確診高血壓和進行降壓藥物滴定，同時進行臨床干預和遠程醫療諮詢。基於地點/方法的相應血壓為：診室/臨床140/90 mmHg，HBPM 135/85 mmHg，白天ABPM 135/85 mmHg、夜間ABPM 120/70 mmHg、24小時ABPM 130/80 mmHg。在未接受治療的成人中，如果收縮壓（SBP）>130 mmHg但80 mmHg但

對於尚未罹患高血壓的45歲成年人，40年內發展為高血壓的風險為：非裔美國人93%、西班牙裔92%、白人86%、中國人84%。在2010年，高血壓是世界範圍內死亡和致殘的主要原因，對女性和非裔美國人（與白人相比）的影響更大。經常被忽視的是，CVD風險以對數線性方式增加；SBP水平從180 mmHg，DBP水平從105 mmHg。SBP每升高20 mmHg和DBP每升高10 mmHg，卒中、心臟病或其他血管疾病死亡風險均會增加一倍。在≥30歲的人群中，較高的SBP和DBP與CVD、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、卒中、外周動脈疾病和腹主動脈瘤有關。SBP是比DBP更重要的CVD危險因素。

2. 高血壓病因篩查

對於成年高血壓患者，篩查和管理其他CVD危險因素非常重要，包括：吸煙、糖尿病、血脂異常、超重、健康狀況較差、不健康飲食、心理壓力和睡眠呼吸暫停。原發性高血壓的基礎檢查包括空腹血糖、全血細胞計數、血脂、基礎代謝、促甲狀腺激素、尿常規、心電圖和/或超聲心動圖、尿酸及尿白蛋白/肌酐比值。

新發或未控制的成年高血壓患者出現以下情況，有必要篩查高血壓的繼發原因，包括：耐藥性（≥3種藥物）、突然發作、年齡

篩查包括慢性腎臟病（CKD）、腎血管疾病、原發性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暫停、藥物誘導性高血壓（非甾體抗炎葯、類固醇/雄激素、減充血劑、咖啡因、單胺氧化酶抑製劑）以及飲酒引起的高血壓。如果存在特殊臨床癥狀，則需要篩查繼發性高血壓的罕見原因（嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、先天性腎上腺增生症、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進和主動脈狹窄）。建議醫生將篩查結果為陽性的患者轉給專科醫生。

3. 非藥物干預措施

降低血壓的非藥物干預措施包括：超重或肥胖患者通過健康飲食、限鈉補鉀來減輕體重；並通過結構化的訓練方案增加體力活動。男性每日不得超過2個標準飲酒量（1標準飲酒量大概包含14g酒精），女性每日不超過1個標準飲酒量。

每改變一種生活方式，通常會使SBP下降4~5 mmHg，DBP下降2~4 mmHg；但低鈉、低飽和脂肪和全脂肪飲食，並增加水果、蔬菜和穀類，可使SBP降低約11 mmHg。

4. 藥物治療措施

藥物治療降低血壓的獲益在於降低與動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險。血壓下降到一定程度後，只有較少具有高ASCVD風險的人需要接受治療以預防CVD事件（即需要治療的人數較少），如患有冠心病、糖尿病、高脂血症、吸煙和CKD的老年患者。

對於臨床CVD患者和平均SBP≥130 mmHg或DBP≥80 mmHg患者，建議使用降壓藥物進行二級預防，以防止複發性CVD事件；對於無CVD病史但10年ASCVD風險≥10%和SBP≥130 mmHg或DBP≥80 mmHg的患者，建議使用降壓藥物進行一級預防。對於無CVD病史、10年ASCVD風險

在50歲之前，女性比男性的高血壓患病率低，但50歲之後則要高於男性。然而，目前尚沒有隨機對照試驗專門評估女性患者的結局（如SPRINT研究），妊娠期高血壓管理的特殊建議除外，沒有證據確定開始藥物治療的血壓閾值、治療目標值、初始降壓藥物選擇或聯合使用降壓藥物在男性與女性之間的區別。對於已確診高血壓且有CVD的患者或10年ASCVD事件風險≥10%的成年人，建議血壓目標

5. 隨訪

對於血壓升高或高血壓1期伴低ASCVD風險的低危成年患者，應在非藥物治療後的3~6個月再次評估血壓。

高ASCVD風險（10年ASCVD風險≥10%）的高血壓1期成年患者，應同時進行非藥物和降壓藥物治療，1個月內再次評估血壓。

高血壓2期的成年患者，應在初次診斷後1個月內由基層醫療服務中心再次進行評估，並接受非藥物治療和2種不同類型降壓藥物的聯合治療，1個月內再次評估血壓。

對於平均血壓非常高（例如，SBP≥160 mmHg或DBP≥100 mmHg）的成年患者，建議及時評估和進行藥物治療，然後仔細監測，必要時增加劑量。

藥物治療原則和特殊人群

1. 藥物治療原則

氯噻酮（12.5~25 mg）是首選利尿劑，因為其半衰期很長，並可以降低CVD風險。不應聯合使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和直接腎素抑製劑。ACEI和ARB會增加CKD或同時使用鉀補充劑或保鉀藥物時的高鉀血症風險。妊娠期應停用ACEI和ARB。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）會引起水腫。非二氫吡啶類CCB與心動過緩和心臟傳導阻滯有關，應避免用於HFrEF。心衰和腎小球濾過率（GFR）

螺內酯或依普利酮是治療原發性醛固酮增多症和難治性高血壓的首選藥物。除CAD和HFrEF外，β受體阻滯劑不作為一線治療藥物。應避免突然停用β受體阻滯劑。高血壓合併HFrEF患者，首選比索洛爾和琥珀酸美托洛爾；當高血壓患者出現支氣管痙攣性呼吸道疾病時，首選比索洛爾。HFrEF患者優選同時阻斷α受體和β受體活性的β受體阻滯劑，如卡維地洛。

α1受體阻滯劑與體位性低血壓相關；有良性前列腺增生癥狀的男性患者可考慮應用這類藥物。應避免使用中樞α2受體激動劑，因其副作用且需要避免突然中斷，而被作為最終選擇。直接血管擴張劑與水鈉瀦留有關，必須與利尿劑和β受體阻滯劑合用。

高血壓1期的初始一線治療包括噻嗪類利尿劑、CCB和ACEI或ARB。高血壓2期和平均血壓高於目標值20/10 mmHg的患者，建議使用兩種不同類型的一線藥物。每日一次、復方製劑的治療方案，可以改善依從性。

對於已確診為高血壓的穩定性CVD或10年ASCVD風險≥10%的成年患者，建議血壓目標

2. 特殊人群

1）CKD

CKD患者的血壓目標應300 mg/天）的患者，ACEI可以減緩腎臟疾病的進展。如果不能耐受ACEI，可用ARB。

2）卒中

卒中和腦血管疾病成年年患者的情況很複雜。對於卒中患者，建議根據卒中的程度、類型和治療目標進行治療，理想的降壓藥物尚未在臨床試驗中得到充分研究。對於急性顱內出血和SBP>220 mmHg的成年患者，持續靜脈給葯並密切監測血壓可能是合理的。立即將SBP從150~220 mmHg降至140/90 mmHg，啟動或重啟降壓治療是合理的。對於未接受溶栓治療或血管內治療的患者，若血壓≥220/120 mmHg，降壓治療獲益尚不明確，但在卒中發作後24小時內血壓降低15%是合理的。但是，急性缺血性卒中後48~72小時內血壓

在事件發生後的最初幾天內重啟降壓治療，可作為卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）的二級預防措施以減少複發。用ACEI或ARB與噻嗪類利尿劑治療是有用的。對於未曾接受高血壓治療且血壓≥140/90 mmHg的患者，應在事件發生後幾天內啟動降壓治療。藥物的選擇應基於合併症。對於卒中或TIA患者，血壓目標

3）糖尿病

血壓≥130/80 mmHg時應啟動降壓藥物治療，治療目標

4）代謝綜合征

通過改變飲食、減重和鍛煉等生活方式的改變來改善胰島素敏感性，是治療代謝綜合征的基礎。高血壓合併代謝綜合征患者的最佳降壓藥物治療方案，目前尚未確定。ALLHAT研究顯示，氯噻酮在減少心血管事件方面與其他降壓藥物一樣有效。除非用於缺血性心臟病，否則應避免常規使用β受體阻滯劑。

5）瓣膜性心臟病

無癥狀性主動脈瓣狹窄的高血壓患者應該進行藥物治療，從小劑量開始，根據情況逐漸增加滴定劑量。對於慢性主動脈瓣關閉不全患者，使用不降低心率的藥物治療收縮期高血壓是合理的（如避免使用β受體阻滯劑）。

6）主動脈疾病

建議β受體阻滯劑作為高血壓和胸主動脈疾病患者的首選降壓藥物。

7）人種/種族

在有高血壓但無心衰或CKD的非裔美國成年患者（包括糖尿病患者）中，初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑或CCB。建議大多數成年患者使用兩種或兩種以上降壓藥物以達到

8）年齡相關問題

建議平均SBP≥130 mmHg、生活自理的成年患者（≥65歲）接受高血壓治療，治療目標為SBP

9）外科手術圍手術期

對於接受大手術的高血壓患者，應繼續使用β受體阻滯劑，其他降壓藥物應繼續使用至手術。圍手術期可考慮停用ACEI和ARB。對於擇期大手術和SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg的患者，可考慮推遲手術。術前突然停用β受體阻滯劑或可樂定可能是有害的。術中應該用靜脈藥物來控制高血壓，直到可以恢復口服藥物。

每一名成年高血壓患者都應該有明確、詳細和基於當前證據的治療計劃，以確保實現治療和自我管理目標、有效管理合併症、及時隨訪、遵循CVD循證指南。建議通過有效的行為和激勵策略來促進改變生活方式。建議成立一個由醫師、護士和藥師組成的結構化團隊，同時整合家庭監測和遠程醫療干預。隨著醫療體系、醫務人員和患者水平的提高，結局可能會有所改善。給予醫務人員相應的財務激勵也是有用的。

信源：Melvyn Rubenfire. 2017 Guideline for High Blood Pressure in Adults. ACC. May 07, 2018.

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