腰椎間盤突出症診療指南

腰椎間盤突出症又稱腰椎纖維環破裂症或腰椎髓核脫出症。由於外力作用引起腰椎骨關節旋轉、傾斜、錯位，導致椎間盤突出椎間孔或椎管，刺激到脊神經或脊髓；或因骨關節錯位、椎間孔移位，導致神經根位移與椎間盤產生卡壓，引起腰椎活動障礙、腰痛、下肢放射性疼痛，稱「腰椎間盤突出症」。中醫傳統稱「腰腿痛」或「腰骻痛」。

1.反覆發作的腰腿痛或單純性腰痛或下肢放射痛。棘間及椎旁有固定壓痛點，並向臀部及下肢放射，因咳嗽、噴嚏或翻身而加重。腰椎出現側彎、平腰或後凸畸形，腰部活動受限。患肢可出現肌肉萎縮、受累神經根區的感覺減退或遲鈍，踝及踇趾背伸力減弱。

2．體征：

2.1脊柱姿勢患者常出現脊柱姿勢的異常改變，如：腰椎過度前屈、腰椎生理曲度平直或反張、腰椎側凸。

2.2脊柱運動受限患者的脊柱前屈、後伸、側彎及旋轉等運動均可有不同程度的受限，尤以後伸疼痛最明顯。

2.3壓痛點和放射痛一般在病變棘突間隙及椎旁1～2cm處，有明顯壓痛點，常引起下肢放射性疼痛，據報道其陽性率可達90％左右。

2.4直腿抬高試驗及加強試驗該試驗陽性多提示腰3、4腰4、5或腰5骶1椎間盤突出，但陰性不能排除腰3、4以上的椎間盤突出。

2.5股神經牽拉試驗該試驗陽性多提示腰2、3椎間盤突出。

2.6感覺改變表現為受壓神經根所支配得皮膚節段會出現感覺得改變。先為感覺過敏，後為感覺遲鈍或消失。

2.7腱反射改變股神經受壓，膝反射減低；骶1神經根受壓，跟腱反射減低。

2.8肌萎縮及肌力減退某些病程長，反覆發作的患者常出現患側股四頭肌及小腿肌萎縮。

影像學檢查

X線檢查常規拍攝腰椎正側位片。正位片椎體有旋轉，有時可見脊柱側凸；側位片可顯示椎間隙變窄，椎曲弓頂距離變小甚至消失，椎曲變直。中老年患者多並有椎間盤退化、骨質增生，X線檢查還可以除外骨關節的破環、轉移癌、骨結核、腫瘤、脊柱的先天畸形等。

CT檢查目前已普遍作為該病的常規檢查。CT檢查於本病有較大的診斷價值，可觀察到突出物的直接影像及與神經根、硬膜囊的相鄰關係，並可了解椎管容積、黃韌帶、神經根管等情況。同時，還可從橫斷面圖像測量椎管和側隱窩的容積。

磁共振成像（MRI）檢查它能直接顯示椎間盤突出的影像，並可判斷椎間盤突出的大小和硬膜囊與神經根受壓的程度。

3.腰椎間盤突出症的分型

腰椎間盤突出症的分型方法較多，目前尚無統一的分類。常見的分型方法有以下幾種：

整脊學分型法

3.1椎間孔型指椎間盤突出於後外側椎間孔部位，壓迫神經根。症見單下肢放射性疼痛、麻痹。直腿抬高試驗陽性。CT可顯示椎間盤突出壓迫椎間孔。

3.2椎管型指椎間盤突出於後方突入椎管，壓迫硬膜囊，馬尾神經，也稱「中央型」。症見雙下肢麻痹疼痛（可有一側較重），鞍區麻痹，大小便無力或排便困難。部分病人有腹脹，直腿抬高試驗多為弱陽性。CT和MRI可顯示突出的椎間盤的形態及對硬膜囊的壓迫程度。

3.3退化刺激型指椎間盤退化，自身的炎症刺激脊神經，引起以腰痛為主，並單下肢放射性麻痹。直腿抬高試驗陽性或弱陽性，此類型往往反覆發作。X線片椎曲輕度改變，側彎不明顯；有唇樣增生，CT、MRI可顯示突出的椎間盤有否破環或囊性氣泡。

4.依據椎間盤突出的程度分型

4.1幼弱型纖維環為不全破裂，其外層尚保持完整，髓核可以還納，破裂的纖維環可能得以癒合。

4.2成熟型纖維環連同髓核一併突出不能還納，通常需要手術治療。

4.3中間型其纖維環破裂程度較幼弱型嚴重，此型可有突出物還納和不能還納兩種情況。

5.依據突出程度和病理類型分型

5.1椎間盤膨出指纖維環完整，髓核位於纖維軟骨環範圍之內，又可分為環狀膨出和局限性膨出兩種。

（1）環狀膨出膨出在相鄰椎體骺環之間，呈瀰漫性環狀隆起，纖維環完整。一般無神經根受壓，但可能有節段性椎管狹窄，從而波及神經根和馬尾神經。

（2）局限性膨出纖維環完整，呈局限性隆起，可壓迫或刺激神經根而引起臨床癥狀，切開纖維環髓核並不突出。

5.2椎間盤突出纖維環部分破裂，表層完整，突出的髓核為薄層纖維環所約束，切開纖維環後髓核自行突出。此型可引起嚴重的臨床癥狀。

5.3椎間盤脫出纖維環完全破裂，髓核已穿過纖維軟骨環，但未穿過後縱韌帶，突出物易於周圍組織發生粘連。

5.4椎間盤遊離髓核已穿過纖維軟骨環及後縱韌帶，並遊離到椎管或到達神經根孔，壓迫馬尾神經或神經根。

6.診斷依據

6.1腰痛合併下肢放射性竄痛，或腰僵，下肢放射性麻痹、疼痛，或雙下肢麻痹、疼痛，大小便無力。有典型的腦脊液衝擊征。

6.2腰部運動障礙，被動性體位。

6.3直腿抬高試驗陽性或弱陽性。

6.4病程超過一月者，有明顯的下肢肌萎縮。

6.5X線片有某一椎間隙變窄，椎曲弓頂距離變小、側彎，或CT、MRI顯示椎間盤突出。

符合上述1、3、5者，可確診為腰椎間盤突出症。

7.鑒別診斷

7.1腰椎管狹窄症

該症多發於中年人，起病緩慢，主要癥狀為腰痛、腿痛及間歇性跛行，站立行走時癥狀加重；休息、下蹲時癥狀可減輕。一般X線片、脊髓造影或CT檢查可明確診斷。

7.2腰椎結核

部分腰椎結核患者可出現以腰痛或坐骨神經痛為主的臨床表現，易於腰椎間盤突出症相混淆。但結核常為緩慢發病，進行性加重，無間歇期，多伴有午後潮熱、全身乏力，身體逐漸消瘦，且實驗室檢查多有血沉加快，肺部多有原發病灶。X線片可發現椎間隙變窄，椎體邊緣模糊不清，有明顯骨質破壞及寒性膿腫形成，有時可見腰椎小關節的破壞。

7.3梨狀肌綜合症

其癥狀與腰椎間盤突出症很相似，但患者多無腰痛及脊柱體征，在梨狀肌處有明顯壓痛及放射痛。直腿抬高試驗60°以前疼痛明顯，但超過60°後疼痛減輕。梨狀肌局部痛點封閉可使癥狀減輕或消失，此乃與腰椎間盤突出症的鑒別要點。

7.4骶髂關節炎

其壓痛在髂後上下棘及骶髂關節處，骨盆分離、擠壓試驗均為陽性。X線片顯示骶髂關節間隙模糊、硬化或狹窄。

7.5馬尾部腫瘤

馬尾神經腫瘤初期因侵及一條神經根，可出現根性痛，表現為腰痛、腿痛或腰腿痛，類似椎間盤突出的神經功能障礙。但腫瘤的生長是持續發展的，故其癥狀多呈漸發的持續性加重，無間歇，不因卧床休息而減輕。後期因腫瘤增大侵及多個神經根，故癥狀由一腿擴展到另一腿，出現雙下肢自下而上的疼痛麻木，最終導致馬鞍區麻木，直腸膀胱功能障礙，這與中央型椎間盤突出所出現的馬尾神經障礙是不同的。馬尾神經腫瘤患者腰穿多顯示不完全或完全梗阻，且腦脊液檢查蛋白含量增高，脊髓造影或磁共振檢查可明確病變部位。

8.辨證

8.1血瘀型腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉側不能，咳嗽時加重，間有便結溺清，煩躁口乾。舌質紫暗或有瘀斑，脈沉澀。

8.2痹症型

寒濕型腰脊冷痛，肢冷無力，按有定處，有時覺下肢麻木重著，得寒痛劇，遇熱痛減，溲溺清長。舌質淡，苔薄白或膩，脈沉緊。

8.3風濕型腰脊疼痛，痛引下肢，肌膚麻木，痛無定處，走竄不定，與天氣變化有關，伴有微惡風寒。舌質淡，苔薄白或薄黃，脈虛細。

8.4腎虛型

（1）腎陽虛腰痛綿綿酸軟，肢冷麻木無力，久治不愈，喜按喜揉，遇勞尤甚。常伴少腹拘急，面色白，畏寒，少氣乏力。舌質淡，苔薄潤，脈沉弱。

（2）腎陰虛腰痛綿綿，酸軟無力，久治不愈，遇勞則甚。常伴心煩不眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細數。

9.治療

治療原則：本病治療的首要是卧床制動休息。可按急性期和緩解期分期論治，用理筋、調曲、練功為治療原則。

急性期腰椎間盤突出症在青壯年患者多為原發性，一旦突出，即出現充血炎症、水腫，與椎間盤一起壓迫神經根，引起劇烈的腰腿疼痛，或單下肢放射性竄痛，夜不能寐，強迫性體位，甚至步行、站立都困難。治宜：

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