強直性脊柱炎「十問」
作者：張金山
單位：太和縣中醫院
強直性脊柱炎，顧名思義其結局會出現身體的強直，大家傳統的觀點是，強直性脊柱炎需長期服用藥物，長期用藥會出現不良反應，治療效果不好。真實情況如何，此文通過問題的形式帶你了解真實的強直性脊柱炎。
一問：什麼是強直性脊柱炎？
強直性脊柱炎（AS）是一種主要侵犯骶髂關節、脊柱，並可累及外周關節及關節外組織的慢性進行性炎性疾病，結局是受累部位的致殘性改變，多發於40歲以下的的青壯年男性。
二問：強直性脊柱炎的病因？
與HLA-B27高度相關，多因感染、外傷誘發起病，但確切病因不清楚，HLA-B27陽性不代表一定是強直性脊柱炎。
三問：強直性脊柱炎的臨床表現？
強直性脊柱炎的臨床癥狀取決與於受累部位，一般有如下五個方面的部位受累。
（一）脊柱：腰背部疼痛，疼痛特點是休息後加重，夜間疼痛明顯，活動後減輕，服用鎮痛葯後疼痛癥狀可顯著緩解。
（二）關節：特點是多發生下肢大關節（髖關節、膝關節、踝關節等），非對稱性受累。
（三）肌腱端：跟腱炎常見，可表現為交替性跟腱腫脹疼痛。
（四）趾指端：單個或多個手指、足趾腫脹，像臘腸一樣，稱臘腸趾或指。
（五）眼前葡萄膜：眼部虹膜睫狀體炎，發作是出現疼痛、畏光癥狀，反覆發作可出現眼壓升高，影響視力。
四問：強直性脊柱炎的主要危害？
罪魁禍首是「炎症」的持續存在，無炎症持續存在則無危害，有炎症持續存在則有危害，炎症持續在受累部位的存在，在脊柱關節部位的結局是強直性改變，在眼部的結局是眼壓升高，視力影響。具體演變如下：
（一）脊柱炎---炎症持續存在---炎症部位增生性改變---骨橋形成---脊柱強直。
（二）關節炎（主要是髖關節）---炎症持續存在---炎症部位關節破壞融合---關節強直喪失關節功能。
（三）虹膜睫狀體炎---反覆發作---粘連影響房水循環---眼內升高---視力影響。
五問：強直性脊柱炎的「炎症」治療策略？
戰略：強直性脊柱炎「炎症」有自限性特徵，也就是會疾病自愈，只是時間不能預測，積極用藥的意義就在於在「炎症」自限之前控制「炎症」發展，縮短「炎症」自限時間，不出現「炎症」危害，在「炎症」自限之前減輕痛苦，「炎症」自限之後保持脊柱關節正常結構。
戰術：發現早期炎症---有效治療早期炎症---防止早期炎症持續演變---不出現增生性晚期炎症改變---避免脊柱關節強直、眼部粘連等致殘結局發生。
六問：如何發現強直性脊柱炎的「炎症」？
「炎症有無」是強直性脊柱炎是否用藥的前提條件，有則治療，無則不治療。提示「炎症」有主觀指標和客觀指標，主觀指標為臨床癥狀，客觀指標為血沉、C反應蛋白等實驗室指標和受累部位磁共振影像學指標。
（一）主觀指標：癥狀持續存在，對藥物反應較差或沒有反應，甚至癥狀呈加重趨勢，提示「炎症」持續存在。
（二）實驗室指標：血沉、C反應蛋白持續升高提示「炎症」存在。
（三）影像學指標：受累部位磁共振的信號強度能提示「炎症」存在。
七問：治療強直性脊柱炎「炎症」的主要藥物？
有證據證明有效的控制「炎症」藥物主要是針對TNF-α的生物製劑、非甾體抗炎葯、柳氮磺吡啶，除此之外，臨床有時還結合理療、中醫中藥治療。如何選擇治療藥物，主要基於病情判斷、藥物作用機制、治療反應、藥物安全性，最終選擇藥物需專科醫生指導。主要使用藥物介紹如下：
（一）生物製劑：國內的主要有益賽普、強克，安佰諾，進口的為恩利、阿達木、類克，作用機制是抑制強直性脊柱炎「炎症」環節的主要促炎的細胞因子（TNF-α），控制炎症水平，進而控制「炎症到強直」的病理進程。副作用主要是對機體正常的免疫功能有一定影響，使用前要求排除結核、肝炎等疾病。臨床主要適用於經非甾體抗炎葯足劑量足療程治療無效和有短期致殘影響的強直性脊柱炎患者，如髖關節受累和眼部受累的強直性脊柱炎。
（二）非甾體抗炎葯：主要是雙氯芬酸鈉、氯諾昔康、美洛昔康、洛索洛芬鈉、塞來昔布、依託考昔等，作用機制是抑制強直性脊柱炎「炎症」環節的環氧化酶，降低炎症介質前列腺素的產生，控制炎症水平，影響「炎症到強直」的病理進程。副作用主要是對胃腸道損傷，腎功能不全著禁用，其中塞來昔布、依託考昔為選擇性環氧化酶-2抑製劑，能減少胃腸道損傷。非甾體抗炎葯的臨床推薦是作為強直性脊柱炎的一線用藥，但要把握好有效性和安全性兩個方面。
（三）柳氮磺吡啶：本品為磺胺類抗菌葯，口服後在腸微生物作用下分解成5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。5-氨基水楊酸與腸壁結締組織絡合後較長時間停留在腸壁組織中起到抗菌消炎和免疫抑制作用，抑制前列腺素的合成以及其他炎症介質白三烯的合成。臨床推薦主要是有外周關節（四肢關節）受累的患者有效，對中軸部位（脊柱）受累的患者無效。
八問：強直性脊柱炎「炎症」的理想控制狀態？
對強直性脊柱炎的治療不是沒有目的的治療，也不能僅憑對疼痛的感覺來判斷，達到臨床炎症緩解、實驗室炎症緩解、磁共振緩解才是理想的「炎症」控制狀態。具體緩解條件如下：
（一）臨床炎症緩解----基本沒有疼痛癥狀。
（二）實驗室炎症緩解----血沉、C反應蛋白持續正常。
（三）影像學炎症緩解：受累部位磁共振的信號強度提示無「活動性炎症」存在。
九、強直性脊柱炎的主要認識誤區？
（一）40歲後疾病穩定，自愈，是無科學依據的結論，後期疾病的穩定取決疾病前期的活動度控制情況。
（二）強直性脊柱炎會遺傳：有脊柱關節病家族史的人更容易患強直性脊柱炎，但強直性脊柱炎不是遺傳病，強直性脊柱炎患者的子女不一定得強直性脊柱炎，但比正常人的子女患該病的概率大。強直性脊柱炎是一種HLA-B27相關的疾病，該基因由父母遺傳，不會隨治療轉陰，已證明與AS密切相關，但HLA-B27基因陽性的人群中僅有小部分的人患病。
（三）急性期不重視處理：強直性脊柱炎急性期的脊柱炎、關節炎經積極治療後往往能完全逆轉，有些患者往往由於早期未確診或擔心生物製劑等西藥副作用拒絕應用，錯過治療時機，出現後期脊柱強直及關節破壞。
（四）穩定期誤治亂治：強直性脊柱炎的治療藥物主要是控制炎症，穩定期由於炎症不明顯，往往不需要特殊處理，主要是合理鍛煉、對症治療和監測病情。
十問：總結強直性脊柱炎現階段的主要矛盾？
既患者對健康的美好需求和疾病診治技術的不平衡性和不充分性。
(一)強直性脊柱炎患者對健康的美好需求是什麼？
第一層次：疾病治癒，完全健康；
第二層次：疾病控制，基本健康；
第三層次：疾病最大程度控制，相對健康。
無論上述那個層次，治療過程盡量輕鬆，治療花費盡量經濟。
（二）什麼是強直性脊柱炎診治技術的不平衡性？
強直性脊柱炎屬風濕性疾病，需得到風濕專科的規範治療和管理，疾病才能有較好的治療結果。現實情況是基層有大量的風濕病患者，但設立風濕科的醫院主要集中在省會等大城市的三甲醫院，現有的診治環境存在明顯的區域差異，診治技術存在提供方的的不平衡性，既「診治技術的不平衡性」。造成的後果是患者在疾病早期常常誤診，治療過程的異地複診很容易造成患者及家屬身心疲憊，治療外花費及損失甚至高於治療性花費。
（三）什麼是強直性脊柱炎診治技術的不充分性？
強直性脊柱炎由於病因不明確，所以還沒有針對其病因治療的手段，現有的診治技術的還不你能充分滿足強直性脊柱炎的最佳治療需求，診治技術存在醫學認識的不充分性，既「診治技術的不充分性」。
綜上所述，通過「十問」，一方面，認清了「炎症」在疾病發展和治療中的角色和地位，對強直性脊柱炎的預後判斷就有了「明亮的眼睛」，對強直性脊柱炎的治療就有章可循，有據可依。另一方面，疾病認識簡單了，診治技術簡單了，基層推廣就會方便，基層診治的力量會逐漸強大，強直性脊柱炎的整個診治局面勢必得到質的改變，也將有利於強直性脊柱炎現階段主要矛盾的化解。
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