美國2018年版糖尿病診療指南

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美國糖尿病協會（ADA）制訂的糖尿病診療指南每年更新一次，在國際上具有廣泛影響力。2018年版最新版指南關於藥物防治的推薦如下，建議收藏閱讀。

一、免疫接種

★按照常規接種疫苗。

★≥6個月的患者，每年均應接種流感疫苗。

★19~59歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗的，應接種3次乙肝疫苗；≥60歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種3次。

二、預防2型糖尿病

★對於糖尿病前期患者，特別是BMI＞35kg/m2，年齡應考慮使用二甲雙胍預防2型糖尿病。

★長期使用二甲雙胍可能引起維生素B12缺乏。服用二甲雙胍的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周圍神經病變的患者，應定期監測維生素B12。

三、AIC目標值

★多數非妊娠成人合理的AIC目標是

★對於有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病併發症、有較多的伴發病、應用了包括胰島素在內的多種降糖藥物治療仍難達標者的糖尿病患者，AIC目標值

★對於更改治療方案的患者，每3月檢測AIC一次。

四、2型糖尿病藥物治療

★無禁忌症者，起始治療首選二甲雙胍。

★新診斷的2型糖尿病患者，如AIC≥9％應考慮起始兩葯聯合治療。

★新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮開始胰島素治療。

★如果單葯治療或兩葯聯合治療在3個月內沒有達到或維持AIC目標，加用另外一種降糖藥物。

★對於沒有達到血糖目標的2型糖尿病患者，不應推遲藥物強化治療，包括考慮胰島素的治療。

★沒有明確的證據支持對不缺乏的患者飲食補充維生素、礦物質、中草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿蔔素可能存在安全性問題。

五、抗血小板葯

★伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（劑量75~162mg/d）作為二級預防治療；對阿司匹林過敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷（75mg/d）。

★包括至少有一項其他主要危險因素（高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）的大多數>50歲男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考慮阿司匹林（75～162mg/d）作為一級預防。

★急性冠脈綜合徵發生後，雙聯抗血小板治療一年是合理的，繼續治療或許也有益處。

六、糖尿病合併高血壓

★多數糖尿病合併高血壓患者，降壓目標值為降壓目標值為

★妊娠期糖尿病合併高血壓者，降壓目標值為120-160/80-105mmHg，以減少胎兒生長受損。

★診室血壓≥140/90mmHg的患者，應立即開始接受藥物治療；≥160/100mmHg的患者，應立即啟動兩種藥物聯合治療。

★對於糖尿病合併高血壓者，推薦使用的藥物類型包括：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑以及二氫吡啶類CCB，以減少糖尿病患者心血管事件。

★對於糖尿病腎病合併高血壓者，推薦採用ACEI或ARB的可耐受最大劑量治療。一種藥物不能耐受時，應採用另一種藥物替代。

★對於三種降壓藥物（包括利尿劑）未達到降壓目標的高血壓患者，應考慮用鹽皮質激素受體拮抗劑治療。

★禁止將ACEI和ARB、ACEI和直接腎素抑製劑聯用。

★服用ACEI、ARB類或利尿劑的患者，應監測血肌酐/估計腎小球濾過率和血鉀水平。

七、糖尿病合併冠心病

★已知動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，考慮應用ACEI或ARB以降低心血管事件風險。

★有既往心肌梗死的患者，應該在心梗後持續使用β-受體阻滯劑至少2年。

★對於2型糖尿病合併穩定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min應採用二甲雙胍治療，但不穩定或正在住院治療的充血性心力衰竭患者應避免使用。

★對於2型糖尿病合併ASCVD患者，起始治療應選用二甲雙胍，隨後根據患者具體情況，加用經證明可減少嚴重不良心血管事件和心血管死亡率的藥物。

★病情穩定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果eGFR>30mL/min，可以應用二甲雙胍。CHF病情不穩定或因CHF住院的患者，應避免使用二甲雙胍。

八、血脂管理

★在開始接受降脂治療或調整劑量後，應每隔4-12周檢測血脂水平，此後應每年檢測。

★對於所有年齡段的糖尿病合併ASCVD者，在生活方式干預的基礎上均應使用高強度他汀治療。

★對於糖尿病不合併ASCVD者，在生活方式干預的基礎上應考慮使用中等強度他汀治療。

★對於糖尿病合併ASCVD者，若採用最大可耐受劑量他汀治療後仍LDL≥1.8mmol/L，則應考慮加用依折麥布或PCSK-9抑製劑。由於成本較低，依折麥布可能是首選的。

★他汀及貝特類藥物的聯合應用未能改善ASCVD的預後，不推薦聯合應用。

★他汀及煙酸的聯合應用與他汀單葯治療相比，未能提供更多的心血管保護作用，並可能增加卒中風險及其他副作用，不推薦聯合應用。

九、糖尿病視網膜病變

★玻璃體內注射抗血管內皮生長因子（VEGF）雷珠單抗（Ranibizumab）治療非劣於傳統的全視網膜激光光凝治療，對增值性糖尿病視網膜病變也有指征，以減少失明的風險。

★糖尿病性黃斑水腫，是導致糖尿病患者視力損害的常見原因。玻璃體內注射抗血管內皮生長因子可用於中心型糖尿病性黃斑水腫。

★阿司匹林不增加視網膜出血的風險，視網膜病變不是用於心臟保護的阿司匹林治療的禁忌證。

十、神經病變

★治療糖尿病神經病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西汀。

註：普瑞巴林，新型GABA受體激動劑，臨床主要用於治療外周神經痛以及輔助性治療局限性部分癲癇發作；度洛西汀，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑製劑，臨床主要用於治療各種抑鬱。

十一、妊娠期糖尿病

★妊娠期時AIC的目標是6～6.5%，但為預防低血糖，必要時目標可以放寬到

★胰島素是治療妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首選藥物，因為它不會穿過胎盤。

★二甲雙胍和格列本脲均可以使用，但二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數據。

★1型或2型糖尿病的婦女，應該從孕早期至寶寶出生時使用低劑量阿司匹林60～150mg/d（常規劑量為81mg/d），以降低先兆子癇的風險。

★未使用可靠避孕措施的育齡婦女，應避免使用有潛在致畸作用的藥物（血管緊張素轉換酶抑製劑、他汀類藥物等）。

十二、低血糖

★每次隨訪時應該詢問有低血糖風險的患者癥狀性和無癥狀性低血糖。

★對於清醒的血糖

★所有具有嚴重低血糖（胰高血糖素給葯不限於醫護專業人員。

來 源/ 葯評中心

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