構建慢病健康管理 守護津北人民健康

導語

無論是優化醫療服務流程,還是主導構建科學的慢病診療網路，天津市第四中心醫院一直尋求在精細化管理上的突破，力圖全方位守護津北區域百姓健康。

李大爺身患糖尿病，最近在社區又查出了高血壓和高血脂，李大爺來到天津市第四中心醫院就診，可是一到挂號處就犯了難，該看哪個科呢？這時身邊的導診護士建議他去MMC診區就診，李大爺心想這醫院有內科，有外科，這MMC是哪個科？

MMC是國家標準化代謝性疾病管理中心的英文縮寫，2018年3月8日MMC在天津市第四中心醫院正式揭牌，意味著新的慢病健康管理開啟。MMC中心設有糖尿病門診、肥胖門診、代謝綜合征門診等其他代謝性疾病專科門診以及併發症檢查區，可滿足不同患者的需求。在這個診區里糖尿病不在作為一個獨立疾病來治療，糖尿病的併發症還有血壓、血脂的管控將和血糖的管理納入一體，這種治療模式恰好滿足了像李大爺這樣患有多種慢性病的患者，MMC從病人的篩選入組，到制定個性化的治療、康復、宣教方案都按照嚴格的規範執行，既確保病人身份的真實性，又保證慢病患者得到精準化的治療。

據天津市第四中心醫院田鳳石院長介紹，代謝性疾病是個龐大的發病人群，但是老百姓對高血壓、糖尿病、血脂異常為特徵的代謝綜合征既缺乏自我認識又缺乏規範的治療。有數據顯示，中國成人高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%，控制率僅為8.1%，同樣對血脂異常的知曉率為10.9%，控制率更低，不足4%。MMC就是把代謝性疾病患者就醫過程中的所有相關環節集中在單一站點內，為患者提供疾病診療、快速檢測、數據分析、健康宣教和隨訪於一體的服務，使患者不再為就診多次挂號奔波於多個科室而「煩心」，在一個科室就能把身上的慢性病全部診治了。

天津市第四中心醫院對慢病管理的模式使醫院對患者的照護不僅僅停留在開藥上，田院長談到：本著「大衛生、大健康」的理念，我們提出「吃、葯、動」的治療方針，像李大爺這樣患有多種慢性病的患者可以在MMC獲得系統全面的治療方案，包括個性化的飲食防控、用藥指導和運動計劃。目前醫院請到國內知名的代謝綜合征專家在MMC應診，希望通過這種規範的照顧護，爭取使疾病的發展得到控制，使代謝綜合征最終達到可防、可控、可治、可愈的目標，真正落實大健康理念的同時使醫保資金的使用最大化。目前MMC已為600多名糖尿病和肥胖患者建立健康檔案，隨訪工作也同時開始。

在未來一到兩年的時間內，天津市第四中心醫院慢病健康管理項目將本著「吃、葯、動」的理念為患者進行全面指導和健康管理，通過宣教對早期病患進行飲食健康教育，通過規範的治療方案為患者提供用藥指導，通過現場和遠程共同監督患者運動方案的落實。也可以將患者根據年齡、病情等情況分別組成小團體，進行同伴教育，由自身控制好的患者現身說法，激勵患者戰勝疾病的信心。

飲食教育

由專職教育護士、醫生、營養師等共同負責，通過現成食物模型講解、與營養師集中授課講解飲食，微信、APP等網路手段宣傳健康飲食等多個方面進行飲食教育。針對人群：患者和家屬；

合理用藥

由專職教育護士、醫生、藥師聯手負責，指導患者合理用藥，調整服藥時間、服藥順序、服藥方法以及指導胰島素規範化注射，對患者聯合用藥的合理性進行監測，並關注藥物不良反應情況，為患者提供全面的、個性化的精準用藥方案。

運動教育

在患教室配有運動器械，由專職教育護士和運動師共同指導，通過現場演示指導運動，達到有效合理的運動量；根據患者的年齡、合併症等情況，制定個體化運動方案；並通過院外的APP等記錄運動情況進行隨訪，同時監測體重、內臟脂肪等指標，衡量運動效果。

未來

MMC還將藉助醫療數據平台共享，讓標準化、規範化、優質的管理走出三甲醫院、下到基層，推動周邊地區代謝性疾病的規範化診療和慢病管理，實現代謝性疾病的分級診療，減輕代謝病人的經濟負擔，為政府醫療費用減負，提高全民的健康水平。

審稿 | 王珅

編輯 | 楊蕊

供稿 | 高秀清

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！