航空安全誰把關？

據中國民航西南局官網消息，5月14日，四川航空公司3U8633航班執行重慶-拉薩航班任務，在成都區域巡航階段，駕駛艙右座前風擋玻璃破裂脫落，機組實施緊急下降。在民航各保障單位密切配合下，機組正確處置，飛機於07:46分安全備降成都雙流機場，所有乘客平安落地，有序下機並得到妥善安排。備降期間右座副駕駛面部劃傷腰部扭傷，一名乘務員在下降過程中受輕傷。

擋風玻璃脫落

川航已協助旅客安排後續出行，相關後續保障有序開展。民航西南局、四川監管局已於第一時間趕赴現場開展調查處置。

5月14日下午，該航班機長劉傳健在接受《成都商報》採訪時表示，此次備降是「非常難的一件事，不是一般的難。難度體現在飛行途中的座艙蓋掉落、駕駛艙風擋玻璃爆裂的情況下，會對駕駛員造成極大的身體傷害」，但「天氣幫了很大的忙。今天早上幾乎無雲，能見度非常好，如果是伴隨降雨或者天氣狀況不好的話，後果無法預料。」

駕駛艙內

5月15日凌晨三點，四川航空在微博上就該公司3U8633次航班情況進行了通報。文中介紹了事發情況，除對本次航班旅客表達歉意之外，主要對外界給予川航冷靜安全處置的點贊表示了感謝。目前機組成員狀態良好，不過對於外界關心的事發原因，公司沒有最新披露。微博下方，有諸多網友對機長進行點贊，同時也有網友提出，不應忘記思考事故原因。

2018年1月，總部設在澳大利亞的航空公司評級網站AirlineRatings.com公布了最安全航空運營商2018年度榜單。全球400多家航空運營商中20家上榜，按字母順序排列依次是紐西蘭航空、阿拉斯加航空、全日空、英國航空、國泰航空、阿聯酋航空、阿提哈德航空、長榮航空、芬蘭航空、夏威夷航空、日本航空、荷蘭皇家航空、漢莎航空、澳洲航空、約旦皇家航空、北歐航空、新加坡航空、瑞士航空、維珍航空和維珍澳洲航空。

每次重大的航空安全問題都會引起人們的熱議，對航空公司來說也是災難。2016年11月，台灣地區歷史最悠久的復興航空公司宣布逃停飛。連續兩年發生空難也是復興航空元氣大傷的原因之一。2014年7月23日，復興航空高雄飛馬公GE222班機，傍晚在澎湖縣湖西鄉西溪村緊急迫降失敗墜毀，造成48人死亡。2015年2月4日上午，搭載58人的台灣復興航空GE-235班機從台北松山機場起飛後不久墜入基隆河。《彭博商業周刊/中文版》曾於2015年6月做了詳細的分析報道。

「2014是矛盾的一年：安全，但又有慘劇發生，」國際航空運輸協會(IATA)理事長兼執行長湯彥麟(Tony Tyler)對媒體如此總結2014年。湯彥麟指的慘劇，是2014年接二連三發生、但在航空歷史上十分罕見的航空災難，佔據各大媒體頭版，幾度引發搭機恐慌。最受到關注的三件包括：在雷達監控下不應該憑空消失的馬航MH370、在民航空域不應該被擊落的馬航MH17、由合格飛行員駕駛不應該撞山的德國之翼4U9525。

MH370失蹤至今已經超過兩年。「在此之前任何專家大概都不會相信300頓金屬能憑空消失，連一點殘骸都沒有。」IATA 事故分類工作組(ACTF)主席Dieter Reisinger說。

德國之翼事後調查將問題指向德翼副駕駛，推測他趁機長離開機艙時將機長反鎖門外，再蓄意駕駛飛機撞山。想不到過去將機艙門「改良」成能強制反鎖，卻為今日的犯罪者利用。

台灣也沒幸免於難。2014年7月23日，復興航空發生澎湖空難事件，也終止了台灣連續11年無致死飛航事故的紀錄。當天因颱風麥德姆過境，復興航空GE222航班（機型ATR-72）延後一個多小時至5時43分起飛，但抵達馬公機場外圍時，因天候狀況不佳而在空中盤旋，直到7時03分開始降落，卻在幾分鐘之間墜於機場東面民宅（西溪村），被發現時機身斷成三截並接連爆炸，化作一片火海。

復興航空GE222航班空難

這場飛航事故造成機上乘員48人罹難、10人受傷。事發一周後，台灣飛航安全調查委員會召開說明會，依據黑盒子資料，說明GE222降落中申請重飛，但當時高度過低，且已經偏離跑道，最後重飛失敗而釀成悲劇。

沒想到2015年2月4日，不到七個月，台灣再次發生第二起空難，復興航空GE235從台北松山起飛後3分鐘失事，機上43人罹難，15人受傷。事實上，自韓亞航214班機於2013年7月墜毀於舊金山機場後，19個月之內亞洲航空業者已接連發生六起致命飛航事故。

在這些事件龐大的陰影下，很多人不知道，其實2014年航空安全表現，是歷年最佳，這也是湯彥麟近期在各地演講所強調的重點之一：飛行與其他交通模式相比，仍是最安全的，更重要的是，航空安全還持續在努力改善之中。

高風險運輸方式

根據2015年4月IATA最新發布的《2014飛航安全報告》，2014年統計出來的各項安全指標，幾乎所有都較過去五年平均值進步，舉例來說，2014年航空致死意外共12件，過去五年平均為19件；如果單看渦輪噴射飛機全毀事故，2014年平均440萬班次發生一件，為歷史最低，比過去五年平均（170萬分之一）降低六成。（不過很遺憾的，2014年死亡人數達641人，高於五年平均517人。）

「航空業可以說是一個高風險，但很安全的運輸方式，」台灣開南大學空運管理學系助理教授盧衍良指出，航空運輸高度國際化、法規化、專業化，任何的事務都脫離不了法規，制度比其他運輸產業都嚴格，所以事故的機率相對非常低，但又因為一次事件造成的傷害程度非常高，所以風險很高。

當搭上失事飛機機率，已經比被閃電擊中機率還低時（根據國家地理頻道計算，美國人一生中被閃電擊中的機率是三千分之一），飛航安全要繼續維持、甚至再進步，都將是巨大的挑戰。

連續致命空難後復興航空股票下跌

業界形容，發生航空事故是「巧合中的巧合」。幾十年來，飛機設計、人員訓練、氣象預報、導航技術等不斷進步，要發生空難並不容易，飛航事故的本質，是「一系列因素所串連而成」，當每樣缺失單獨存在時，往往因為不足以構成災難而被忽略，但等到它們湊在一起時，就形成不定時炸彈。

為了避免空難發生，目前最普遍的因應方法論是SMS(Safety Management System， 安全管理系統)，由國際民航組織ICAO 2004年開始推動。內容是將風險管理作法系統化，公司全員都要能明確知道自己在安全中扮演的角色，發現問題主動提報，公司再藉由風險之分析、改正、與教育，降低其發生的機率。

「最早開飛機靠運氣、技術，再來靠科技，但這些時代都過去了，現在要維持飛安要靠系統，」華航資深副總經理高星潢補充，2014年4月華航收到FAA（美國聯邦航空總署）的通報，指出烏克蘭有內戰，要大家提高警覺，隔了不到五天，飛機從歐洲飛回台灣，經過烏克蘭上空時，備用無線電忽然接收到不明第三方的飛航指示，雖然沒出事，但飛行員依照平時訓練，有異狀主動呈報，企安部門看到飛行員報告，再比對FAA通報，就警覺這之中會有問題，兩天內馬上更改航路。

三個月後（2014年7月）問題就發生了，馬來西亞航空MH17班機在烏克蘭近俄羅斯邊境被擊落。

馬來西亞航空MH17班機被擊落

SMS的落實，讓華航駕駛員主動回報異狀，華航也仔細評估，最後決定改道，避開風險。「任何在飛航中間會發生的事情，你把他的風險降低到最低，能規避這個風險，就是安全，」前台灣民航局局長、現任台灣航空事務教育基金會董事長張國政說。

飛機維修保養也是同樣道理。香港飛機工程技術培訓主管鍾偉能分析，」基本上整個飛機工程的行業就是要『防患於未然』，在指定時間做檢查，甚至會比手冊的建議時間提早去做，一定要確保機器壞之前就要發現問題。」香港飛機工程在亞洲及美國各地提供機身維修、結構改裝，全球員工超過1.7萬名。

在培訓員工時，也需要貫徹這個模式。「飛機工程的每一個細節，都舉足輕重，」鍾偉能繼續說明，剛進來的員工，從零開始培訓他們，最基本的包括如何安全地用一個錘仔也要教。在機艙上做清潔的大嬸，以及搬運工人，也要重新受訓，因為他們在工作期間，即使不小心刮花或撞損了機門，也會令整個飛機不能起飛。

「過去改善飛安方法屬於『事後追究責任』，現在SMS的精神是『事前積極預防』，在事故發生前，先把可能的風險找出來，」開南大學盧衍良舉例，過去只有在事故發生後，才會取出機上的黑盒子，但現代將黑盒子的資料另外儲存到快速存取記錄器(Quick Access Recorder；QAR)，每次航班結束都從中分析，在各項問題尚未影響到安全前預先改正。

隨事故率持續降低，維持安全不能只靠分析少數問題航班，湯彥麟在《2014飛航安全報告》中即肯定，為繼續提升安全，未來越來越多分析對象，是來自表現安全的航班。

只是，談論機率時，常常會忽略量體的問題。做好飛航安全的困難，除了機率難以降低以外，整個量體還在快速成長，就算事故率維持不變，事故的數量也會隨整個產業的擴充而增加，高速成長的亞太地區無可避免將面對種種伴隨成長而來的挑戰。

航空市場擴張

IATA 2014年10月發布的《未來20年旅客成長預測報告》指出，未來20年，全球旅客數將從2014年的33億人次倍增至73億人次（2034年），其中新增旅客約三分之二將來自亞太地區；而供給方面，波音民航機集團最新市場預測顯示，2033年以前，全球飛機數量將倍增至42180架，這20年中建造的新飛機，37％都將供應給亞太地區航空業者，比例居各區域之冠（北美佔21％、歐洲以20％）。

這些數字顯示，亞太航空市場不但已經是全球成長最快的地區，成長趨勢還將繼續20年，空域、機場前所未有地忙碌，擴張的每一步都是往未知的領域邁進。

「最近將與印度尼西亞政府見面，討論基礎建設和法規將如何滿足快速成長的市場，這也是中國之前的問題，」2015年3月湯彥麟在香港一場活動中致辭時表示，近幾個月來有很多質疑亞洲飛航安全的聲音，比較渦輪噴射飛機全毀事故率，即使亞洲（不包括中國）2014年表現比全球平均差，我們不能就此說在亞洲飛行是不安全的，但如果說亞洲航空業都沒有問題，也過於天真。

機場飽和、監管單位人力窘迫，都是亞洲共同的問題，但其中最急迫的，是航空從業人員缺工與過勞。

當湯彥麟在香港演講時，800公里外，台灣有一群機師、空服員一手拿標語布條、另一手握拳向天空揮舞，齊聲高喊口號，抗議工作環境惡化、薪水太低、工作過勞。

台灣近年航空業抗爭活動越演越烈，近半年內就有三場大型抗議，桃園機師工會2015年3月先發起大型連署，獲得超過3000位航空從業人員響應，4月機師工會再依照勞資爭議處理法，以88％的支持率合法取得罷工權，開台灣航空史上先例，矢言若管理階層沒有給滿意的答覆，就要進行罷工。

2016年中華航空空服員罷工

「以廣體噴射客機新訓機師月薪為例，近五年國際上基本薪從平均1.2萬美元漲到1.4到1.6萬美元，國泰、日本國籍航空機師薪水都在此平均水準之上，而內地因為非常缺人，現在出價已經高達1.9到2萬美元，」桃園機師工會理事陳祥麟不滿地說，台灣新訓機師基本薪約8000美元，不但遠低於國際行情，還不到內地的一半。飛行員屬於國際人力市場，薪資行情上漲，反應出全球飛行員供不應求的情況。

「現在內地飛機師就跟NBA球員一樣，只要願意跳槽，先給你一筆簽約金或幫你負擔跳槽前東家的違約金，」張國政點出，2015年內地大飛機駕駛至少缺一萬人，但一年內地航空業在國內外只能培訓出3200位飛機師，缺人的時候，就把普通航空（搜救、照測等航空）飛行員、飛行學校教官等，能用的全挖走了，台灣也去了約130多位正駕駛。以台灣總共約2000位飛機師來說，流失130位並不算小數目。

「機師不夠，全球都一樣，尤其亞洲各國都缺人，」台灣民航部門標準組組長林俊良預估，依台灣航空公司機隊與航線擴充計劃推估，至明2016年底需要再增加200位到300位飛行員才能因應規劃中的增長。

培訓一位飛行員，光送到美國飛行學校一年學費投資就要400萬元新台幣，還不包括食宿交通費用，回台灣還要再經過一年訓練，才能坐上副駕駛位置。緩不濟急，培訓不足的只能靠挖角彌補。

這種由供給不足導致的人力流動，在其它產業可能不是太特別的議題，但對航空業而言，駕駛經驗是飛航安全的基石。飛機師跳槽會造成自身經驗累積的中斷，而公司戰力流失（以正駕駛為主），以新人填補遺缺、甚至降低門檻擢升副駕駛填補正駕駛位子，這些都會增加飛航風險。

飛機維修行業也面對人手流失的問題。香港飛機工程主席史樂山在2014年年報中這樣說著，」儘管技工短缺的情況在下半年得以紓緩，香港的機身維修業績仍因技工短缺、生產力有限，而持續受到不利影響。雖然已增聘人手，但新聘員工培訓需時。」

員工過勞也是安全一大隱憂。雖然航空組員的工時，在各國都受到法規嚴格規範，台灣民航部門也未查到業者刻意違法的案例，但抗議員工指證歷歷，「這不單是數字問題，而是濫用規定做不合理的安排，」陳祥麟氣憤地說；而台灣過去十年國際航線班次大幅成長逾四成，社會上也有聲音質疑法規已經不合時宜。

「近幾年員工過勞的反應的確比較多，」林俊良表示，最近已發動全面調查各公司排班制度，預計疲勞管理報告完成後，就會著手修改法案。

人為因素

可以預見的是，「人」在未來依然會是飛航安全最大的挑戰。美國國家運輸安全委員會(NTSB)將飛航事故發生原因歸納為三大類：與人相關、與環境相關、與航空器相關。與人相關的事故在三大類中最為普遍，這裡指的「人」，包括飛行員、維修人員、空中管制人員、管理人員等。

「人的因素一直在飛航事故中占很高的比例，」台灣飛航安全委員會執行長王興中分析，「飛機是人造到、系統是人寫的、飛行也是人操作的，國際上七到八成事故原因都與人相關。」當航網越來越密、空中交通越來越頻繁，人的問題也比過去都更加複雜。

因為是第一線人員，駕駛員的技術、經驗、精神狀況都對安全至關重要，也是所有飛航事故率先檢討的對象。但以責任歸屬來說，駕駛員只是導火線，不是問題的核心。

「大多數的飛航事故，根本原因是組織問題，」王興中表示，調查事件時，第一個看飛行員有沒有遵守規定，因為飛行員是第一線操作人員，但即使是第一線人員犯了錯誤，他們使用的方法、接受的教育都是組織給的，層層往上調查到最後，常常都是組織的問題。

「我們（民航局）對飛行人員按照考試發證，機械部份，也依法規確定飛機適航性與維護計劃，此外，該訂的手冊程序也都訂了，理論上這三樣都合格，應該能滿足基礎安全標準，但實際上飛起來就是不同，」台灣民航局林俊良說，「一般人都認為飛行安全是飛行組員的責任，其實不然，應該回到這個組織怎麼賦予他責任、訓練他、養成他。」

「我們所有動作都要編入SOP（標準作業流程），標準到受不了的標準化，而且規定一定要做，這是唯一能降低意外事件的方法，」華航十多年前為了提升安全表現，經歷一番徹底檢討，主要改革之一，是重新建立嚴格細密的飛行員訓練與考核標準，高星潢稱之為「歸零」，不斷教育飛行員，將每趟飛行都當作人生中第一趟，完全依照程序進行，不能自以為很熟練了，就憑記憶操作。

華航從1999年起，花了快三年時間重新建置SOP、整頓紀律，「同樣是SOP，我們要寫到非常細節，」記者現場翻閱華航A340-300操作手冊，發現光調整座椅的SOP就寫了一整面。

「長榮航空非常明確告訴我們的組員，第一個就是旅客安全，第二是旅客舒適，第三是準點，第四是經濟，所以一二三四很清楚，」長榮安全管理室副總何慶生表示，比如飛機進場未達標準姿態時，機頭就帶起來重飛，公司不會檢討你為什麼多花10分鐘落地、多燒兩三噸油，但會檢討的是為什麼進場時下降率過大。

長榮每趟飛行的都會仔細檢討，若飛行員在操作上不合規定，一定請飛行員來說明，情節重大者，就要送到人評會，決定是否需要重新訓練。

「風險不可能為零，只要有飛行，就會有風險存在，」張國政補充，「就算是機器人也是人做的，人的一個觀念、一個動作，沒有圓滿，就會發生事情。」

風險管理

航空公司的責任，就是進行風險管理。因為檢驗通過的飛行員或飛機，不論70分或95分，難免都有瑕疵存在。」安全是由風險識別、風險管理，去降低人與財務的損傷，但是降低不是到零，是到一個可接受的水平。」林俊良繼續說著，「每個公司的資源都有限，將有限的資源，去把最高風險解決，剩下可容許的風險，就是安全。」

飛安關鍵，最後回歸到公司身上，能剩下多少可容許風險，唯一最終代價就是「錢」。

企業要生存，不能沒有獲利，但是維持安全，不論加強訓練、更換零件、引進最新科技等，一定是花錢的。

「如果一間航空公司是以『省錢』為主要考慮的話，他們所冒的安全風險會相對較大，」香港理工大學機械工程學系教授劉建德舉例，不同的航空公司，在班次安排也有分別，每班飛機的使用率會不同，這都是成本的關係，為了省下飛機停泊費，有些航空公司盡量以最少數目的飛機，應付日常的運作，部份航空公司主要買入二手機，而且檢查維修的次數都會相對地少，都是為了削減開支。

華航2014年4月華航決定避開烏克蘭、繞道而行的代價，是航程多了10分鐘，10分鐘代表A340每趟增加1500元台幣的成本、波音747增加3000元台幣，華航原本一周有30班飛機經過烏克蘭，一年因此增加上百萬元新台幣的成本。

「只顧生產，但疏忽安全，企業很快就會有危機；但若為了安全，天邊出現一朵雲就取消班機，那公司很可能會破產。一邊是失事、一邊是破產，安全與獲利在天平的兩端，我只能保持平衡。」高星潢語重心長地說。

機隊駕駛經驗不足，訓練花費就需要增加；如果機隊機齡老舊，那檢查與零件換修就要頻繁一些，每家航空公司在同樣環境下，面對多少風險、能要求多少獲利，都不一樣，體質很差的時候要講安全，自然得多犧牲一些獲利。

另一方面來說，當企業面臨虧損或生死存亡關頭時，有沒有可能犧牲安全、多冒一些風險？這個問題沒有航空公司會正面承認，但的確值得思考，特別是競爭日益激烈的亞洲，想必將面對更多安全與獲利的抉擇。

「航空是門生意，獲利當然非常重要，但是對航空公司來說，安全絕對是無可取代的第一要務，」湯彥麟3月在香港的談到飛航安全時，先開門見山地把原則宣誓一遍，形同是告訴大家，即便產業正快速擴張，想攻城略地、想保衛市佔率都好，但別想鋌而走險。記住，安全永遠第一。

2014年7月與2015年2月，台灣在不到一年之間，發生兩起重大空難，失去許多生命，同時也丟了11年零致命飛航事故的紀錄，航空業氣氛低迷。

記者拜訪張國政時，談到兩起空難，仍非常感傷，「當時一聽到這個消息，我眼淚就掉下來了，」張國政做了6年的台灣民航局局長，在位期間將台灣十年平均國籍飛機全毀失事率由百萬離場4.1次（1993年至2002年）降低至2.73次（1999年至2008年），感受特別深刻。

張國政

復興航空GE222空難發生後，輿論除了指責業者、政府之外，其實社會上還有一股自省的聲音。每當航班因安全因素而取消，總有乘客破口大罵，或霸佔櫃檯、或四處投訴，業者在壓力之下，對於是否停飛往往內心糾結，又如降落時的重飛、或重落地，即使是基於安全的操作，仍常常因此接到乘客批評。

要提升飛行安全，聽起來複雜，但也可以很簡單。SMS講「全員飛安」，其實「乘客」也是其中一員，只要尊重專業判斷，我們也能為自己的搭機安全盡一份力。

撰文：陸煥文、鄧詠筠 編輯：齊宇琨

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