昏迷的病人，我們是怎麼評估的

在急診室接診或者會診時，我們經常遇到以意識障礙為主要表現的患者。這些患者往往發病急、病情重，病史資料不全，具有較高的死亡率。如果搶救及時、得當，則可改善患者預後。

意識障礙多由高級神經中樞功能受損引起，既是一種不易處理的臨床狀態，同樣也是嚴重疾病的重要臨床表現。

意識狀態分為意識水平和意識內容。

意識水平由腦幹上行網狀激活系統支持，保持大腦皮層的興奮，維持覺醒狀態，這方面典型的意識障礙如嗜睡、昏迷。

意識內容由腦皮質及皮質下結構支持，包括各種高級皮層功能如注意力、意向、記憶、感覺、知覺、情緒、情感等。典型的意識內容受損的意識障礙比如譫妄狀態。

格拉斯哥評分（GCS）是迄今為止最經典、最常用的昏迷評分，是國際通用的客觀評價腦功能障礙和昏迷嚴重程度的一種方法。它於1974 年由英國格拉斯哥大學的神經外科學醫師 Teasdale 和 Jennett 為顱腦外傷患者設計，用於評估腦外傷患者的意識水平及預後。

GCS 包括睜眼反應、運動反應和語言反應 3 個部分，總分最高 15 分，最低 3 分。

臨床上常用 GCS 量表對顱腦患者進行分型，其中 13～15 分為輕型，9～12 分為中型，3～8分為重型，GCS＜ 4 分表示預後不良。

意識障礙的分級

嗜睡：意識障礙的早期表現。患者處於持續睡眠狀態，刺激時能被喚醒，可正確回答問題和配合檢查。喚醒時患者表現對自身或環境的正常認知程度降低，如不再刺激患者會再次進入熟睡。

意識模糊：意識水平輕度下降，較嗜睡更深。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙，常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，患者有時間和地點定向障礙時，即認為意識模糊。

昏睡：患者只有受到強烈刺激才能被喚醒，醒後表情茫然，只能含糊地回答問話，不能配合檢查，對提問或指令不能做出適當反應，刺激停止後立即陷入深睡。

昏迷：是意識水平下降到最嚴重的程度。患者無意識反應，強烈刺激也不能喚醒，對疼痛刺激反應為反射性。臨床分為淺、中、深昏迷，分別代表意識的抑制水平達到了皮質、皮質下和腦幹。

淺昏迷——此時強烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射，可有較少的無意識自發動作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無明顯改變。

中昏迷——是指對疼痛的反應消失，自發動作也消失，四肢完全處於癱瘓狀態，腱反射亢進，病理反射陽性。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已減弱。呼吸和循環功能尚穩定。

深昏迷——是指患者表現眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循環和體溫調節功能發生障礙。

除了上述臨床分級，意識障礙還包括一些特殊的表現形式，其中譫妄是一種常見而嚴重的形式。臨床上主要表現為意識模糊、感覺錯亂、躁動不安、語無倫次，定向力和自知力均有障礙，伴有明顯的錯覺和幻覺，患者情緒驚恐，易於激惹。

儘管 GCS 量表被廣泛應用於臨床，但是也有其局限性:

合併有相關睜眼、言語、運動部位的創傷時，往往會影響評估實施，在ICU 很多昏迷患者行氣管插管，使用 GCS 量表無法對患者進行正確的語言評估。另外對於合併閉鎖綜合征以及失語症的患者，使用 GCS 評分無法進行正確的意識狀態評分，語言的評分可能極低。GCS 量表語言反應的評分項目受到廣泛質疑。

異常的腦幹反射、呼吸節律的改變以及需要機械通氣都反映出昏迷的嚴重程度，而GCS 量表並沒有包括這些臨床指標，因而不能對患者的昏迷程度進行精確評估，尤其是分數處於中段的昏迷患者。

GCS 量表未包括與患者預後相關的生理、病理反射，不能反映神經系統的輕微改變，且對腦外傷患者預後的預測價值稍差。

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