經方臨床醫案練習第564期
醫承有道
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今日練習
孔某，男，42歲，1976年11月3日初診。
任體育老師，平素無病，但地震後不久出現肝硬化腹水，聽醫生說要補充蛋白質，其妻煮1隻雞1次吃下，誰知以後1周大便不行，腹脹難忍，用開塞露不下，用生理鹽水、肥皂水灌腸皆無效。患者昏昏欲睡，時說胡話，腹大如鍋按之痛。舌苔黃膩中褐，脈沉弦滑。
處方：____。
患者服1煎，大便先干後溏，瀉一大盆黑便惡臭熏天，人即感清醒，腹如卸負重。
答案下期公布
上期答案：理中湯加味
註：答案非唯一，僅供參考
上期原醫案
李某，男性，58歲，1965年4月6曰初診。
受涼後腹瀉3個月，每日3-4行，大便完谷不化，胃腹脹滿，食後益甚，時有噯氣頭昏，舌苔白潤，脈細緩。
處方：党參10g，炙甘草6g，炮姜6g，蒼朮10g，炒扁豆10g，陳皮15g。
上藥服6劑，腹瀉基本已止，腹脹亦明顯減輕，繼服6劑症已。
按語
脈細緩，舌苔白潤，胃腹脹滿，太陰里虛。腹瀉，完谷不化，食後益甚，時有噯氣頭昏，里虛家胃氣虛。證屬太陰里虛胃家，治以溫中益氣，與理中湯加味。
學習經典
《傷寒論》第386條：霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。
《傷寒論》第396條：大病差後，喜唾，久不了了者，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。
各家論述
《傷寒明理論》：心肺在膈上為陽，腎肝在膈下為陰，此上下臟也。脾胃應土，處在中州，在五臟曰孤臟，屬三焦曰中焦，自三焦獨治在中，一有不調，此丸專治，故名曰理中丸。人蔘味甘溫，《內經》曰：脾欲緩，急食甘以緩之。緩中益脾，必以甘為主，是以人蔘為君；白朮味甘溫，《內經》曰：脾惡濕，甘勝濕。溫中勝濕，必以甘為動，是以白朮為臣；甘草味甘平，《內經》曰：五味所入，甘先入脾，脾不足者，以甘補之。補中助脾，必先甘劑，是以甘草為佐；乾薑味辛熱，喜溫而惡寒者，胃也，胃寒則中焦不治，《內經》曰：寒濕所勝，平以辛熱。散寒溫胃，必先辛劑，是以乾薑為使。
《醫方考》：寒者溫之，故用乾薑之辛熱；邪之湊也，其氣必虛，故用人蔘、白朮、甘草之溫補。
《古方選注》：理中者，理中焦之氣，以交陰陽也。上焦屬陽，下焦屬陰，而中焦則為陰陽相偶之處。仲景立論，中焦熱則主五苓以治太陽；中焦寒，則主理中以治太陰，治陽用散，治陰用丸，皆不及於湯，恐湯性易輸易化，無留戀之能，少致和之功耳。人蔘、甘草甘以和明也，白朮、乾薑辛以和陽也，辛甘相輔以處中，則陰陽自然和順矣。
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