提高原發性肝癌的規範化診斷水平——周偉平楊遠

最新 05-17

周偉平教授

周偉平楊遠

通信作者：周偉平

本文來源

?中華消化外科雜誌2018年5月第17卷第5期430-432頁

作者單位

海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院肝外三科

摘要

目前我國原發性肝癌的早期診斷率仍較低，符合米蘭標準的早期診斷率僅為20%～30%。這影響了肝癌治療後患者生存率的提高。分析原因除了對肝癌高危人群的定期普查力度不夠，肝炎攜帶者對肝炎與肝癌相關性知曉率低以外，還與醫務人員對肝臟佔位性病變檢查診斷不規範有關。國內外均已發布及定期更新原發性肝癌的診斷規範及詳細流程，但臨床實踐未嚴格按照診斷流程實施的情況仍常見，導致延誤診斷及治療。筆者結合國內外有關原發性肝癌的診斷與治療指南，分析肝癌早期診斷率低的原因，重點系統闡述原發性肝癌規範化診斷流程中應注意的問題，以及提高原發性肝癌早期診斷率的措施。

關鍵詞

肝腫瘤，原發性；診斷；規範

我國原發性肝癌的早期診斷率仍較低，統計海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院23000例住院手術患者的資料，符合米蘭標準的早期肝癌比例僅佔29%，而日本的早期肝癌診斷率達到65%～70%，遠高於其他國家［1］。低比例的早期診斷率嚴重影響了原發性肝癌的整體治療效果，使我國原發性肝癌的術後5年生存率近30年來無明顯提高［2］。因此，大力推廣原發性肝癌的規範性診斷標準，提高早期診斷率，是提高我國原發性肝癌整體治療效果的關鍵。筆者分析我國原發性肝癌早期診斷率低的原因，結合國內外指南，圍繞提高原發性肝癌規範化診斷水平提出建議。

1 我國原發性肝癌早期診斷率低的原因分析

1.1肝癌高危人群對肝炎與肝癌相關性的知曉率低

由於宣傳教育不夠深入，多數乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎攜帶者並不了解肝炎與肝癌發生關係密切。因此，這部分攜帶者只關注肝功能，未定期進行肝癌普查，由此失去早期發現肝癌的機會［3］。當患者出現肝區疼痛等癥狀時，才行B超及AFP等檢查，此時疾病多進展為中晚期肝癌，失去了手術機會。筆者分析海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院收治的8萬例原發性肝癌患者的臨床資料發現，僅35%的患者就診時有手術機會(包括巴塞羅那臨床肝癌分期B期與C期的中晚期肝癌患者)，65%的患者就診時已失去手術機會，而行TACE等非手術治療。

1.2基層醫療機構未能形成肝癌高危人群的普查網

雖然我國在20世紀80年代就開展了肝癌早期診斷、早期治療的普查試點工作，也取得了很好的效果，但並未進一步擴大普查的範圍和人群。大多數鄉鎮及社區醫療機構未能對肝癌高危人群進行主動的定期檢查。僅少數鄉鎮醫院對肝炎患者進行檢查，多數患者每年僅行1次檢查，而非《原發性肝癌診療規範(2017年版)》要求的1年2次檢查［4］。這影響了早期診斷率的提高。

1.3肝臟佔位性病變診斷不規範

肝臟佔位性病變的不規範診斷，常導致肝癌的誤診或延誤診斷。雖然《原發性肝癌診療規範(2017年版)》中明確了診斷流程圖及診斷要點，但仍有部分醫師並未按照指南要求進行規範檢查［4］。主要表現為檢查不全面，僅憑部分檢查結果診斷，導致患者誤診，尤其是將肝癌誤診為良性腫瘤，且該現象並不少見。醫師常關注於對肝癌患者的治療，但卻忽視肝炎—肝癌患者多有家族史，在治療肝癌患者的同時沒有詳細詢問其肝炎家族史，並建議患者親屬定期進行肝癌普查。這導致家系中第1個患者診斷為中晚期肝癌，第2個患者診斷時仍然是中晚期肝癌的情況時有發生。

2 重視原發性肝癌的規範化診斷

針對我國原發性肝癌早期診斷率仍較低的狀況，有必要加強肝癌規範化診斷重要性的宣傳，具體應做好以下幾方面的工作：

(1)通過各種形式加大「肝炎—肝硬化—肝癌」三部曲的宣傳力度，使肝癌高危人群能認識到肝炎與肝癌相關的重要性，並能主動定期進行相應的檢查，以提高肝癌早期診斷率。

(2)加大《原發性肝癌診療規範(2017年版)》的宣傳與落實力度：各級醫療機構尤其是鄉鎮衛生院以及社區醫院的醫務人員應熟知肝癌早期診斷的方法與流程。針對慢性肝炎患者應明確要求每半年必須進行1次肝臟超聲與AFP檢查，對已建立的肝炎隨訪隊列，應將每年1次檢查改為每半年1次檢查，並應動態跟蹤檢查結果。有條件的地方應建立高危人群普查網。

(3) 臨床醫師對肝臟佔位性病變應嚴格按照指南中提出的原發性肝癌診斷流程進行必要的系統檢查，然後做出正確的診斷，避免不經系統檢查就輕易做出診斷導致誤診，延誤治療。筆者團隊統計了導致肝癌誤診為良性腫瘤情況，全國範圍的三級以上醫院均有發生，鄉鎮、縣級醫院的誤診率更高。究其原因主要有：①僅憑超聲檢查結果就判定是良性腫瘤而不進一步檢查。②僅行影像學檢查而未行AFP和乙型病毒性肝炎抗原抗體等相關血液學檢查。③僅關注檢查結果，不結合患者肝炎、肝硬化病史進行綜合分析。④對不典型的影像學表現，沒有進行進一步檢查，尤其是針對少血供的肝癌，易誤診為肝血管瘤或肝膿腫。⑤影像科醫師的專業水平有限，閱片未能結合患者的相關資料綜合分析；而臨床醫師同樣存在閱片水平不高的情況，不仔細閱片，僅根據影像學檢查報告就做出診斷。

3 執行原發性肝癌診斷與治療規範時的注意事項

(1)各級醫師應該認真閱讀指南尤其是我國2017年頒布的《原發性肝癌診療規範(2017年版)》［4］。臨床醫師嚴格按照指南中肝癌診斷流程進行系統、有步驟地檢查，避免檢查的隨意性和不系統性，尤其要重視肝炎肝硬化的檢查結果。這些對鑒別診斷有重要意義。(2)要重視不典型影像學表現肝癌的鑒別診斷，對AFP陰性的患者，應進行2種以上不同的影像學檢查。相對於CT檢查，MRI檢查更具有診斷的優越性。因此，對於小肝癌的診斷，推薦採用MRI檢查。有時還需進一步行釓塞酸二鈉MRI檢查，因該方法能明顯提高小肝癌的確診率［5-8］。(3)肝癌血清標誌物在肝癌的鑒別診斷中仍然佔有重要地位，最常用的標誌物為AFP，其在肝癌中的陽性率為50%～60%，小肝癌也可達40%～50%。AFP異質體可區分低濃度的AFP是由腫瘤產生還是由肝炎導致，有助於肝癌與良性肝病的鑒別診斷［9］。異常凝血酶原是肝癌的另一特異性標誌物，陽性率可達60%～70%，與AFP聯合應用，可使小肝癌的檢出率達到85%～90%［10-11］。因此，研究者建議在肝癌篩查與診斷中，兩者聯合應用，可明顯提高肝癌的確診率。(4)對於一般影像學檢查無法確診的肝臟佔位性病變，如腫瘤直徑2cm者，可行穿刺活組織檢查確診。(5)確診為肝臟良性佔位性病變，患者每3個月應複查1次，持續隨訪1年腫瘤無明顯增大，患者才可改為每6個月複查1次。合併乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎肝臟良性佔位性病變患者隨訪時間≤6個月［12］。(6)完整的肝癌診斷除了腫瘤本身診斷外，還應包括肝功能的診斷。因此，患者同時還應行肝功能、乙型病毒性肝炎抗原抗體檢查、HBV-DNA、HCV-RNA檢查，以全面了解肝臟功能情況，有利於對肝癌進行分期，指導治療。(7)建立肝臟佔位性病變的多學科協作診斷模式，臨床醫師、放射科醫師、超聲科醫師、病理科醫師等可建立多學科協作團隊，針對疑難患者進行多學科討論，以提高肝癌的診斷水平，降低誤診率［13-14］。

4 結語

提高原發性肝癌的早期診斷率是提高肝癌患者生存率的關鍵，這需要政府、醫療機構以及廣大醫務人員的共同努力。建立肝癌高危人群的普查網，同時應加強對肝癌高危人群的防癌宣傳教育，讓人民群眾知曉肝炎與肝癌的相關性，了解早期發現肝癌的檢查方法，主動進行定期檢查。各級醫務人員應認真學習《原發性肝癌診療規範(2017年版》，嚴格按照規範中的流程與建議檢查，診斷肝臟佔位性病變。提高原發性肝癌尤其是早期肝癌的診斷率，進而提高我國肝癌患者的整體生存率。

參考文獻

參考文獻略

本文引用格式

周偉平,楊遠.提高原發性肝癌的規範化診斷水平［J］.中華消化外科雜誌,2018,17(5):430-432. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.05.003.

Zhou Weiping, Yang Yuan. Improving the standardized diagnosis level for primary liver cancer［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(5):430-432. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.05.003.

(收稿日期:2018-03-11)

(本文編輯：趙蕾)

附：周偉平教授攝影作品分享