對於蛋白尿的診斷，腎病科醫生會有哪些考慮？

蛋白尿是腎臟損傷的主要臨床表現，一旦發現蛋白尿，尤其是大量蛋白尿，並呈持續性，經久不消，往往說明腎小球受到損傷。對於蛋白尿的診斷，腎病科醫生會考慮以下幾個方面：

也就是區別原發性還是繼發性腎臟病。原發性腎小球疾病主要包括急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎、急進行腎小球腎炎和腎病綜合征，不過，蛋白尿也可由其他疾病造成腎損傷所導致，即所謂的繼發性腎小球疾病，如過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病、痛風性腎病、高血壓腎損害等。顧名思義，這些腎臟病都有其原發性疾病。因此，臨床對於蛋白尿的患者，腎病科醫生首先會針對繼發因素，結合患者的病史和基礎性疾病，進行細緻的問診和體格檢查，完善相關理化檢查，儘可能明確蛋白尿的病因是原發，還是繼發。

二、功能診斷

對於蛋白尿患者，除了做24小時尿蛋白定量以評價尿蛋白的嚴重程度，還需要對腎功能經行評價，需要掌握血清肌酐的變化，即腎功的變化。如果腎功能在48小時內突然減退，患者表現為血肌酐升高，其絕對值≥26.5μmol/L；或血肌酐較基礎值升高＞50%；或尿量減少，即可診斷急性腎損傷（即急性腎衰竭）。對於蛋白尿病程超過3個月，可以有或無eGFR（估算腎小球濾過率）下降，即為慢性腎臟病，並根據eGFR進行功能分級。

慢性腎臟病（CKD）分期

附：eGFR的計算公式：男性eGFR=(140-年齡)×體重（kg）×1.23/血肌酐（umol/L）。女性eGFR=(140-年齡)×體重（kg）×1.03/血肌酐（umol/L）

三、併發症診斷

高血壓是慢性腎臟病蛋白尿最常見的併發症，慢性腎臟病從1期到5期，高血壓的發生率從60%到90%以上逐漸上升，高血壓是導致心血管急性事件的重要原因。慢性臟病還會合併腎性貧血、腎性骨病、心衰、感染等。一般來講，合併高血壓的蛋白尿患者患者比沒有高血壓的蛋白尿患者，腎臟病理損傷較重，另外，由於GFR的下降，腎臟排泄尿毒素的功能下降，導致尿毒素的瀦留，會損傷紅細胞，另外由於腎臟損傷（主要是腎間質損傷），其分泌促紅細胞生成素減少，會導致腎性貧血。尿毒素對心肌的損傷，對導致尿毒症性心肌病，出現喘憋、胸悶等心衰表現。由於鈣磷代謝的失調，還可導致甲狀腺旁腺功能亢進，導致腎性骨病，出現骨痛、骨折等。

對於各種腎炎、腎病綜合征、急性腎損傷的蛋白尿，或者原因不明的蛋白尿，可通過腎穿刺活檢，腎小球疾病病理分類主要有微小病變、系膜增生型腎炎、IgA腎病、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化症、膜增殖性腎炎等。另外，腎穿刺對於明確繼發性腎小球疾病的診斷，也具有重要意義，例如：對於糖尿病患者出現蛋白尿，當與糖尿病腎病的典型特徵不符合時，通過腎穿刺病理診斷，可以發現一些糖尿病合併原發性腎小球疾病，如膜性腎病、IgA腎病等。對於一些臨床表現不典型的狼瘡性腎炎，腎臟病理也有一錘定音的診斷價值，因此，腎臟病理診斷對於蛋白尿患者明確病理類型、評估病情輕重、指導用藥治療、判斷預後轉歸十分重要。

當然，不是所有蛋白尿患者都需要做腎穿刺檢查，對於腎功能嚴重受損導致血肌酐水平較高、腎臟體積明顯萎縮的患者，說明腎小球硬化、腎間質纖維化已非常嚴重，難以逆轉，失去了免疫抑制治療的時機，也就不必要再做腎穿刺了。

臨床對於蛋白尿的診斷，是一個複雜細緻的系統工程，醫患應該積極緊密配合，完善相關檢查，才能最終明確診斷，也才能依此制定合理規範的治療方案。

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