抗生素相關腹瀉

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抗生素相關腹瀉

任何人在接受抗生素治療2個月內或住院72小時以後發生腹瀉，其大便為水樣、糊樣，每天≥3次，連續2天以上，均應考慮發生抗生素相關腹瀉（AAD）的可能。抗生素相關腹瀉的發病機制複雜，按是否由特定的病原菌引起，可分為非感染性腹瀉和感染性腹瀉。

非感染性腹瀉

非感染性腹瀉大多病原菌不確定，腹瀉癥狀一般不重，可能與抗菌藥物毒副作用影響腸道功能和腸道微生態環境破壞間接影響腸道吸收功能相關。鑒別這種非感染形式的抗生素相關性腹瀉可能很困難，禁食後癥狀停止是滲透性腹瀉的顯著特點。發熱和白細胞增多傾向為難辨梭菌或其他感染性病因。

感染性腹瀉

感染性腹瀉是由於臨床大量、廣泛使用抗菌藥物所致的腸道正常菌群平衡紊亂，腸道機會菌大量增加，最終導致腸道菌群移位以及腸道內源性和外源性感染（二重感染）。二重感染的病原菌可以是腸道內的一些條件致病菌，也可以是一些特殊的病原菌。過去，金黃色葡萄球菌是抗生素相關性假膜性結腸炎的重要原因。目前，難辨梭菌是抗生素相關腹瀉的主要病原體，幾乎所有假膜性腸炎均由難辨梭菌引起。其他潛在的病原體包括產酸克雷伯氏菌、產氣莢膜梭菌、假絲酵母菌和沙門菌屬。

血、便常規及生化檢查可早期提示抗生素相關腹瀉的發生，但輕中度患者基本正常，僅少數重症、爆髮型患者可有外周血白細胞增多，往往大於（10~20）×109/L，甚至高達40×109/L或更高，以中性粒細胞增多為主；便常規檢查可見有白細胞，偶見肉眼血便；假膜性腸炎患者糞便中可見斑塊條索狀假膜。

糞便塗片在診斷非感染性抗生素相關腹瀉方面意義重大。腸道菌群平衡穩定時，塗片顯示G+桿菌（主要是雙歧桿菌）占絕對優勢。

腸道菌群失調分為3度。

I度腸道菌群失調，細菌總數處於正常低值，G+桿菌比例略有降低，G-桿菌和G+球菌略顯增多；

II度菌群失調，腸道細菌總數明顯減少，G+桿菌顯著降低，G-桿菌、G+球菌顯著增多，甚至可見到少量酵母樣菌；

III度菌群失調，腸道細菌總數極度減少，G+桿菌和G-桿菌幾乎呈消失狀態，而G+球菌、酵母樣菌大量增多，甚至出現較多的芽胞樣桿菌。

I度、II度菌群失調是腸道細菌量的改變，而III度菌群失調是腸道菌群質的改變。

難辨梭菌感染

在腸道菌群紊亂的基礎上發生嚴重二重感染的抗生素相關腹瀉，腹瀉比較嚴重，多有結腸炎，甚至同時伴有全身癥狀，要特別注意檢查致病菌。難辨梭菌是引起抗生素相關腹瀉最常見的致病菌，因此實驗室病原體檢測的重點是難辨梭菌。

診斷難辨梭菌感染要求存在中至重度腹瀉或腸梗阻並滿足以下任一條件：

1.糞便檢測難辨梭菌毒素或產毒性難辨梭菌結果陽性；

2.內鏡下或組織檢查結果顯示假膜性結腸炎。

難辨梭菌相關性腹瀉伴結腸炎可表現為一日多達10或15次的水樣瀉伴下腹痛和絞痛，低熱，以及白細胞增多。這些癥狀一般發生在給予抗生素的情況下，可能在抗生素治療期間或停用抗生素後5-10日開始出現。罕見情況下，遲至停用抗生素治療後10周才出現癥狀。幾乎所有抗生素，包括甲硝唑和萬古黴素，均與難辨梭菌感染易感相關，但最常相關的抗生素是氟喹諾酮類、克林黴素、頭孢菌素類及青黴素類。乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查可能會有一系列的發現，從片狀輕度黏膜紅斑及黏膜脆性增加到嚴重假膜性結腸炎均可出現。

在以下情況下，結腸鏡檢查或乙狀結腸鏡檢查和活檢(在診斷不確定時)有助於難辨梭菌的診斷：

1.臨床高度懷疑難辨梭菌感染，但實驗室檢測為陰性；

2.需要在實驗室出結果前迅速診斷難辨梭菌感染；

3.抗生素治療難辨梭菌感染無效；表現為非典型癥狀：

4.腸梗阻或極輕微腹瀉。

預防AAD

嚴格掌握使用抗生素的指征

杜絕濫用抗生素是預防AAD的關鍵。

選用對腸道菌群影響較小的藥物

盡量選用窄譜抗生素。

儘可能避免使用對腸道有損傷的檢查和治療

作者： 北京協和醫院急診科博士研究生 劉丹瑜

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