胸、肋、肩三兄弟的關係

針刀醫學臨床診療與解剖班

本文來源：運動與康復

脊椎疾病

胸、肋、肩的關係

臨床上問診的時候、我們一定有聽過病友這樣的癥狀描述：疼痛範圍從頭部、面部、頸部、上背部、延伸至肩膀與上肢、併合並肌肉關節緊繃、上肢酸漲麻、甚至在呼吸時有透不過氣與胸悶等狀況。

關鍵點：呼吸、頸部疼痛、肩膀疼痛、上臂疼痛、下腰疼痛、這些臨床上常見的問題其實不要忘記了、胸椎！

其實這樣的觀點輔合

2002年Jenny McConnell 所提出之觀點：胸椎活動度變為僵緊來源於其上下區域的被動組織與主動組織異常而產生的代償、在慢性下背痛主要是為腰椎活動度過大所產生的胸椎代償性變緊。

2008年 kapreli所提出提之(頸部疼痛會導致呼吸功能異常的理論)、頸部與胸部為相鄰之解剖構造、彼此之間肌肉骨骼系統相連、頸部若有疼痛的癥狀、會改變肋骨機械活動。

胸廓有胸椎關節、肋椎與肋橫關節、胸廓各個關節皆為連續、當其中之一的活動度減少、會影響到呼吸功能。

更廣泛的解釋是2007年Wainner所提出：身體各區域是互相關聯之理論 (Regional Interdependence)、而物理治療師就是動作系統的專家

與頸椎腰椎相比而言胸椎是相對較緊的一個區域、因為有肋骨、韌帶相連與較小較硬的椎間盤原因。

肋骨藉由強壯的輻射韌帶連接到胸椎椎體與椎間盤、每一根肋骨都與橫突、椎體相連、另外有一些是與胸骨所連結(肋橫、肋椎、肋胸骨關節)。

所以說胸椎的動作不能不去考慮胸骨與肋骨相對應的關係。僅管胸廓結構上的複雜性、胸廓依然是負責動作的主要部分、關鍵的動作例如後伸、旋轉、與呼吸 (Edmondston 1997) 。

胸椎疼痛的比例約佔全部脊柱疼痛問題的百分之十(Smith 2002)、相對而言肋骨疼痛的問題更少、約佔整體臨床問題不到百分之二(1995 hinkley)。

雖然胸椎疼痛的問題相較於其他脊柱區域較少見、但是造成整體失能的狀況並不遜色於腰椎所產生的問題 (Disability)、

所以胸椎是一個容易被忽略的地方。

相較於直接研究證實徒手治療於胸椎疼痛的療效、反而有大量的研究證實胸椎徒手治療對於肩部疼痛與機械性頸部疼痛治療的重要性。

一個能夠解釋的原因是當肩膀與頸部的生物力學動作產生時胸椎是一個相互聯繫的重要區域(Strunce 2009)。另外胸椎的動作在手臂上舉的過程當中扮演極為重要的角色(Crosbie2008)、

所以胸椎活動度不足是造成頸椎與肩膀疼痛的主要原因之一(參考下面兩篇文章精選)

在1944年時就有學者發現、當肱骨在額狀面外展超過三十度後、每兩度的肱骨動作就會有一度的肩胛骨動作、這也是我們常說的Scapulohumeral rhythm 2:1、所以我們也了解到如果當肩膀產生病理現象的時候、可以知道此時的肩帶動作協調上一定也出現了問題、所以重新回復肩帶的動作平衡是治療時候所必須要重視的。

然而手臂上舉的動作當中除了肱骨與肩胛骨的動作比例外、胸椎的活動度也是非常重要的議題、我們可以在2008年Crosbie的研究當中發現、在上臂抬手的動作當中、非慣用手的肩胛骨向上旋轉都會高於慣用手、單臂向上抬起的動作當中上胸椎會有同向的旋轉與側彎、而下胸椎會有對側的旋轉與側彎、雙臂向上抬起的動作當中會造成下胸椎較多的後伸(上胸椎的後伸動作較少)、此外在上臂的操作表現當中、腰椎並沒有任何相關動作的顯示。

所以我們相信胸椎的動作表現在於上臂抬起中扮演決定性的重要角色、臨床上胸椎的動作受限會影響到上臂的功能性動作、相對而言肩胛骨與肱骨的動作受限會引起胸椎的動作代償。

這篇文章是執行胸椎或肋骨的超整術當受測者有出現肩部疼痛的狀況、用以證實胸椎與肩部是一個相互關聯的區域。

研究主要的測量標的是肩關節角度與視覺疼痛量表、次要標的是病友自覺進步狀況、所有的結果都在基線與治療後立即的檢測而得知。

肩關節的屈曲、外展、外轉、內轉

視覺疼痛模擬量表0mm到100mm

特別檢查 Neer test / Drop arm test

病患自覺進步分數 (GRC)

篩選條件：年齡十八到六十五、肩關節角度下降且Neer test 是為陽性狀況表現疼痛

排除條件：嚴重的病理現象如類風濕性關節炎、感染、骨折、沾粘性關節炎、頸椎神經根癥狀或是經由影像學判斷得知旋轉肌袖損傷。

經過系統性檢查提供四種治療方式：

(一)頸胸交接處僵緊執行座立位

(二)胸椎屈曲受限

(三)單側肋骨活動受限

(四)胸椎伸直受限

二十二位受測者：

肩節屈曲平均進步38度∕外展37度∕內外轉30度

疼痛平均下降51％ (32mm)

病患自覺進步分數平均為四分

結論證實了胸椎∕肋骨∕肩關節是一個相互關聯的區域

當執行右側手臂上舉時上胸椎向右側旋轉與側彎、下胸椎向左側旋轉與側彎、雙臂向上抬起當中會造成下胸椎的後伸。

當執行胸椎與肋骨的鬆動治療後病友肩部疼痛與活動角度會立刻進步。

所以臨床上胸椎時常是上臂、頸椎與腰椎生物力學異常代償性所產生問題的地方、也是常令臨床人員人遺忘評估與省思的地方。

國家級繼續醫學教育項目

關於舉辦「針刀微創臨床應用屍體解剖高級研修班」通知

為積極響應國家中醫藥管理局推出的「實行分級診療，促進中醫適宜技術推廣發展，推進診療模式創新，促進中醫健康發展，探索總結中醫綜合治療區和中醫綜合治療室的建設經驗，建立融醫療、康復、養生保健於一體、全鏈條的醫院發展模式」政策，力推區域針刀醫學臨床診療發展，中華中醫藥學會針刀醫學繼教部主辦、北京王九針刀醫學研究院承辦、中國針刀醫學網協辦的「全國第十六屆針刀醫學培訓班」(項目名稱：針刀醫學治療疼痛進展學習班 項目編號：BZ20183306008）將定於2018年6月15日至6月23日在山東省疾病控制中心培訓中心舉辦「針刀微創臨床應用屍體解剖高級研修班。本次學習特邀請國內著名針刀資深專家前來授課，並邀請省內外針刀專業醫師進行學術交流。

本次學習培訓特邀請國內著名針刀資深專家前來授課，並邀請省內外針刀專業醫師進行學術交流。

本班將原針刀基礎班、綜合班、解剖班、手法班、頸腰椎病專題班中臨床效果獨特、安全且容易操作的內容融為一體，採用課堂與臨床實踐相結合，老師與學員互動教學方式，包教包會，負責到底；本院以：學即會，正規教學授精髓，會即用，臨床實踐見療效為辦學宗旨。以中西醫結合、理論聯繫實際，以求新、求實、求效、求專、求精的辦學特點，為您的臨床診療技術登上一個新台階。學員學習後想要進修者免費安排，學完心中有疑惑者可免費再學，請以上各相關專業醫生屆時參加。

身體各區域是互相關聯、身體近端的癥狀可能是身體遠端區域所造成、藉由動作力學分析與關節肌肉徒手檢查來辨別疼痛與失能真正的來源並提供整體性的治療模式、所以系統性脊柱評估與治療是臨床人員需要學習與訓練的地方。

另外在臨床執行胸椎手法治療時我們會特別去注意兩點、就是胸椎位置定位與小面關節走向、這兩點了解確認後醫療手法人員才可以在正確的骨性結構位置下去調整施力大小與方向頻率、也就是常說的治療手感

(一)在治療胸椎與肋骨時治療師手部的擺位與施力的方向與大小是依據不同治療區域而定。對於定位方面之前我們所學習的是三定律、然而目前對於脊突與衡突的相對應位置胸一到胸十其上一節的脊突是對應下一節的橫突位置 (Geelhoed 2006)。

(二)小面關節的走向對於臨床治療師出力的方向而言也是非常重要、小面關節的走向為矢狀面與橫斷面的夾角、在於上胸椎是為六十度、下胸椎是為七十度。

Thoracic spine T4-T9 Extension gliding

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