脊椎的觸診方法

針刀醫學臨床診療與解剖班

椎的觸診的方法

一、觸診的方法

系用手觸摸患處，體會手下的感覺。有時為了進行比較、鑒別，也要觸摸周圍的健康組織(包括對稱的部位)。根據不同的組織，不同的部位或深淺，採用的方法和力度也不一樣。淺表病變在觸摸時不要過於用力，肌肉深層的病變必須用中等的力量才能找到痛點，近骨膜處損傷或關節微小移位往往用力較重才能發現。其觸診法主要有如下幾種：

１.手指觸診法

最常用的方法。檢查局限性病變時，一般用拇指或食指指腹觸診；病變範圍微小或病變在骨突的側方（如棘突的側方）時，還可以用拇指指腹的兩側按壓尋找。由於指腹的感覺靈敏，因此可辨別或感覺組織的厚度、硬度、柔韌度及彈性等，還能準確地給患部適當的壓力刺激，以誘發病變部位的疼痛。手指觸診法在觸摸脊柱時，又分為三指、雙拇指和單拇指觸診法：

（１）三指（食、中、無名三指）觸診脊柱法:中指駕在棘突頂上，食、無名二指分別放在棘突旁，迅速沿脊柱滑動，以覺察生理曲線是否存在，或消失、反張、成角、後凸、內凹、畸形等。再查棘上胸韌帶有無變化、棘突有無偏歪等。

（２）雙拇指觸診法（也稱「八」字觸診法）：雙手四指微屈，拇指輕度背伸外展，呈外「八」字式，用雙拇指指腹橈側在患處與纖維（肌肉、韌帶等）走行方向，或與脊柱縱軸方向垂直，按順序依次左右分撥，檢查有無纖維斷離、鈍厚、變硬、攣縮、彈性變差等，同時查棘突位置和棘間隙大小的變化等。

（３）單拇指觸診法：用一手拇指指腹橈側在患處與纖維（肌肉、韌帶等）走行方向一致，或與脊柱縱軸方向垂直，按次序依次左右分撥、按、摸，檢查有無軟組織損傷和解剖位置的異常。

２．手背觸診法

主要用於測定皮膚的溫度。

３．雙手觸診法

主要用於檢查關節。即用一手操縱關節遠端的骨骼，另一手放在受檢查的關節作觸診。例如，要尋找關節間隙或了解是否有錯位，以操縱關節遠端 骨骼的手運動遠端，則關節間的相對運動容易被另一手探知。

４．肘壓觸診法

對於深部的病變，需用較大的力量才能刺激或觸到病變部位。因肘壓可使力傳遞較深，故可用肘壓法。例如，腰部深層和臀部深層的病變，可通過肘壓法來觸之。

５．探棒觸診法

對於肌肉豐厚，病變部位較深，面積不大的病變，手指的壓力不夠，而肘壓的面積又太大，不能很好尋找到病灶點或壓痛點，此時可以藉助探棒（像探針一樣，一般用優質木、牛角、塑料製成）來按壓探查，以尋找敏感點。如遇到腰部或臀部深層的病變。

６．探針觸診法

對更細微而較表淺的病變部位，用指腹側方探摸面積顯得過大，可改用探針或火柴頭來按壓，以尋找敏感點。如枕大神經病在枕部可用探針來尋找病變點。

７．組織分層觸診法

在組織豐厚，分層多的部位，區分病變在哪一層是件較困難的事。觸診時可利用肌纖維的走向來區別。一般順著肌纖維走向推動，肌肉一般不受較大的刺激；垂直於肌纖維走向推動，肌肉感覺到較大的刺激。例如在背部，表層是上肢肌，纖維基本上是橫行走向；深層是豎脊肌，肌纖維是縱行走向。手指縱向推動時，被刺激部位出現敏感點，說明病變部位在上肢肌；反之，向橫行方向推動時，被刺激部位出現敏感點，說明病變在豎脊肌。

二、觸診的要點

１．觸診的按壓方嚮應當是與骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易誘發疼痛反應，從而有利於找出病變部位。如腰三橫突綜合症，按壓方嚮應正好是橫突尖指向的平面。棱形肌損傷按壓的方向是肩胛骨內緣指向的平面。

２．查體時應以壓痛部位為準，而不應以患者平時感覺到的疼痛部位為準。因為，深部疼痛感覺定位不清晰，患者自己往往找不到具體的病痛點，而真正的壓痛點卻不是患者平時感覺到的痛點。患者自己定位是摸糊的或捉摸不定的。因此，醫生應細心查體，準確判斷。

3．觸診時應注意對比檢查，以便比較鑒別其異常改變。即注意對比肌緊張程度、皮膚的溫度、皮下結節、條索、硬塊等，應與相對稱的健康組織對照以助確診。

４．觸診時要根據手感和病人的反應悉心體會，即根據軟組織異常改變的性狀和特點，壓痛的部位及性質，病人的反應，損傷點在淺層還是深層等進行定性定位。再根據自己對解剖的熟悉和豐富的經驗，加以綜合分析、體會。最後作出判斷：是新鮮損傷還是陳舊性損傷；關節是否發生微小移位，移位的方向和程度，是否影響到神經、血管等。

５．確定棘突有無偏歪時，應注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需觸摸、比較下述四條線才能判定（注意與先天畸形區別）。

（１）中心軸線：又稱後正中線，為通過脊柱中心的想像的一條直線。

（２）棘突側線：（棘突旁線）通過各棘突側緣的連接線。

（３）棘突頂線：即每個棘突上、下角的連線，各棘突頂線的連線重疊於或平行於中心軸線（在中心軸線的矢狀面內）。

（４）棘突尖線：是上位棘突下角尖與下位棘突上角尖間的連線。

正常人兩棘突側線均應與中心軸線平行，棘突頂線和尖線應與中心軸線重合（或平行）。一般情況下，當棘突偏歪時，其頂線偏離中心軸線，側線在此處成角而成一曲線，尖線則呈斜形方向與中心軸線相交。

椎體發生不同的移位時，棘突則會出現相應的變化。這些變化可用拇指觸診檢查，並與相鄰上下棘突相比較。必要時使脊柱前屈、後伸及左右旋轉，反覆對比就能作出正確判斷。個別時候能遇到棘突有先天變異者，可酌以頂線為主，與中心軸線相比較。

如何看出椎體.骨盆偏歪

骨盆偏移導致脊柱力學平衡失調，引起人體左右體態不對稱。其表現如下：

1：頭型不正或臉型不正。

2：額紋單側下垂散亂。

3：雙眉不等高，一側眉心出現縱向皺紋。

4：雙眼不等大。外眼角不等高。上眼皮一雙一單。下眼皮單側出現眼袋。

5：鼻唇溝不對稱或單側消失。

6：鼻孔不等大，或孔型不一樣。

7：雙耳不在同一高度。

8：下頜骨兩側不平等。

9：雙肩不等高，雙臂不等長。

10：雙側鎖骨不等高。（應排除有直接外傷史）

11：雙側胸背厚度不相等。

12：雙側乳頭不等高，雙乳不等大。

13：腰帶不在水平線。向前彎腰時,背部,特別是肋骨與腰部左右高度不一致.

14：雙側臀圍線不水平。

15：雙側骨盆上緣不等高。

16：雙側腰眼不等高.一深一淺.一大一小。

17：雙側腘窩線不水平。

18：量比雙腿不等長。左右鞋跟磨損不均勻。

19：習慣性單側髖關節，膝關節，踝關節損傷。

20：自然仰卧位時身體向一側偏歪。

21：俯卧位時雙側臀部不等高，嚴重者或久病者可出現一腿粗一腿細。

22：自然坐位時，習慣性向一側偏歪。或出現非病理性斜頸。

23: 直腿屈體,手向下伸,深度不一.

簡單測試法：

1：大拇指尖分別和其他四指指尖相對，扣成內圈成圓形，術者同樣手型於患者相扣。輕拉，分別測試。容易拉開的。相對應的頸.胸.腰.骶椎有病變。

2：用拇指指尖由患者掌背中指推按至腕橫紋，如有疼痛。表示相對應的椎體出現病變。

3：雙腳併攏。輕閉雙眼,原地踏步30-50次.哪只腳先離開原地者,表明此側有問題.

4: 食指掌骨由遠端至近端,分別代表:頸.胸.腰.骶.等部位.分別按壓.痛點處既相應椎體有病變.

5: 身體向前彎曲時腰痛----第一腰椎偏歪.

身體左右彎曲時腰痛----第二腰椎偏歪

身體左右轉動時腰痛 ----第三腰椎偏歪

身體向後彎曲時腰痛----第五腰椎偏歪.

整個腰部都不敢活動-----第四腰椎間盤突出

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附：針刀培訓計劃

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