這位房顫病人慕名前來看藥師門診
作者：劉春霞
中山大學孫逸仙紀念醫院增城院區
來源：藥品之聲
5月8日，我接診了一名55歲的男性患者。現病史為「高血壓、房顫、心力衰竭Ⅱ級、高脂血症、PCI術後、闌尾炎術後」，國際標準化比值（INR）為2.07。正在服用的藥物有「氯吡格雷、華法林鈉、螺內酯、貝那普利、阿托伐他汀」。問：用藥是否合理？具體服藥時間？用藥注意事項？
問：
PCI術後，別人都是服用阿司匹林司匹林+氯吡格雷，我為何服用華法林鈉+氯吡格雷？
答：
心房顫動（簡稱房顫），是心力衰竭患者最常見的心律失常，房顫最大的危害是心房中的血栓脫落至大腦的血管，引發腦卒中。據調查發現，房顫患者腦卒中年發生率約5％，若合理應用抗凝藥物，可顯著降低腦卒中的發生。
目前，我國房顫抗凝常用的是口服華法林或阿司匹林，冠心病支架術後（PCI術後）抗凝常用的是口服阿司匹林+氯吡格雷。
華法林的作用是抑制凝血因子合成，阿司匹林的作用是抑制血小板聚集。對於房顫患者，採用阿司匹林還是華法林抗凝，不能簡單論之，必須由評分說了算。
你（患者）的評分（CHA2DS2-VASc）≥2分，應給予華法林進行抗凝治療。為減少華法林鈉+阿司匹林+氯吡格雷的出血風險，所以醫生採用了華法林鈉+氯吡格雷的抗凝方案。
問：
搜索百度發現，螺內酯和貝那普利都可引起高血鉀，兩種藥物究竟能不能合用？
答：
螺內酯（醛固酮受體拮抗劑）能抑制心肌重構，可使心力衰竭患者顯著獲益。同時，螺內酯屬於保鉀利尿葯，最常見的不良反應是高鉀血症。
貝那普利（ACEI）是第一類證實能降低心力衰竭患者死亡率的藥物，是治療心力衰竭的基石。貝那普利，也偶可引起高鉀血症。
通常情況下，貝那普利應避免與螺內酯合用。然而，貝那普利與螺內酯聯用可進一步降低慢性心力衰竭患者病死率，而且較為安全，但需要監測血鉀水平。
問：
五種藥物（氯吡格雷、華法林鈉、螺內酯、貝那普利、阿托伐他汀）可否同時吃？
答：
不建議同時吃。
具體服藥時間，既要看食物對藥物吸收的影響，也要看服藥時間對藥物療效及不良反應的影響等。
食物對氯吡格雷、螺內酯和貝那普利的吸收無顯著影響，為避免胃腸道反應，可以早餐後服用；為增加用藥依從性和提高療效，建議睡前服用阿托伐他汀和華法林鈉。
問：
為什麼華法林鈉片要睡前服用？
答：
關於華法林的服藥時間有不同觀點。有研究認為，早上6：00空腹服藥，可取得較好療效；有研究認為，晚上21：00 服藥可使華林的劑量由3.75mg減少至2.5mg；也有研究認為，每天固定時間口服，就可維持相對穩定的血葯濃度。
國內一項研究採用交叉設計的方法，比較了晨起（早餐前1小時前）和睡前（晚餐1小時後）不同時間給葯對華法林的抗凝作用的影響。研究結果表明，睡前口服華法林可減少INR 達標值所需劑量，提示睡前是華法林的一個較好口服時間。
其機制可能與以下因素有關：睡前服用受飲食因素的影響更小，吸收更完全；夜間消化道蠕動慢，有利於華法林的吸收。
綜上所述，建議患者晚上睡前服用華法林（阿托伐他汀每日一次，可在每日的任意時間服用）。
問：
服藥期間應注意什麼問題？
答：
第一，要定期監測國際標準化比值（INR）和血鉀。
第二，不要盲目改變飲食結構和添加營養品。
可降低華法林抗凝作用的食物主要包括富含維生素K的蔬菜、海藻類和豆漿。如：西蘭花、甘藍、胡蘿蔔、韭菜、生菜、香菜、菠菜、蔥、奇異果、薄荷葉、黃豆、黃豆油、青椒、水芹、海帶、紫菜及石菜花等；蛋黃、豬肝、綠茶等。
可增強華法林抗凝作用的食物和中藥包括：西柚、芒果、大蒜、生薑、魚油、番木瓜、丹參、當歸、銀杏葉、枸杞子、黃連、黃柏等。
第三，若出現瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻衄、黑便、血尿、肌痛、肝區疼痛、乾咳等，請立即就醫。
第四，看病時務必告訴醫生正在服用華法林。
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