名醫劉志龍：「讀懂許叔微，則仲景之法，可坐而定也」
導讀
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宋代醫家許叔微是經方學派的代表人物之一，他傾心研究傷寒，
著有《傷寒百證歌》、《傷寒發微論》、《傷寒九十論》、《普濟本事方》等書，深得仲景之妙諦，且博採眾長，將其融會貫通，自成一家。
他在臨床上既尊重仲景的辨證論治體系，又善於從臨證實際出發強調通變，
並且善取諸家所長，靈活化裁古方，遣方用藥，別出新意，自成一派。茲舉其要。
01
重視八證辨識
自晉代以來，中醫界偏重於搜殘補缺、薈萃方葯、註疏經論，宋代更盛行運氣學說，而忽略辨證論治。
因此許叔微深感辨證論治的重要，一改時風，在著述中反覆予以強調，所選醫案多記有詳細的辨證過程。
臨證時，許氏除應用《傷寒論》的六經辨證理論外，還將其與8大基本證有機結合，尤其重視表裡虛實的辨別。
如《傷寒九十論 傷寒表實證七十八》，用麻黃湯治羽流案，論曰: 「大抵調治傷寒，先要明表裡虛實，能明此四字，則仲景三百九十七法，可坐而定也。」
認為證有表實、表虛、里實、里虛、表裡俱實、表裡俱虛之別，臨證首當明辨，
並把經方對應為：「麻黃湯類，為表實而設也；桂枝湯類，為表虛而設也。
里實，承氣之類；里虛，四逆、理中之類。
表裡俱實，所謂陽盛陰虛，下之則愈也。
表裡俱虛，所謂陰盛陽虛，汗之則愈也。」
這種以表裡虛實統傷寒諸方，無疑是對仲景六經辨證的進一步完善。
許氏認為，《傷寒論》雖以三陰三陽分證，但是分析病情、決定治則的關鍵，還在於明辨陰陽、表裡、寒熱、虛實。
其所著《傷寒百證歌》，以仲景《傷寒論》為主線，參考《素問》、《靈樞》等經典之論，
旁及晉唐諸家，並引述宋人諸說，以歌訣形式著重闡述了傷寒辨證，雖無八綱之名，卻有八綱之實。
從而形成了許氏獨特的八綱辨證體系。
並明確指出八綱之中，尤以陰陽為總綱，若陰陽不辨，就不能進一步分辨表裡、寒熱、虛實。
許氏指出：
三陽為陽，而陽熱之證以陽明為甚；
三陰為陰，而陰寒之證以少陰為甚。
這種以陰陽總括傷寒證候的方法，確能提要鉤玄。
表裡是病位，亦是《傷寒論》辨證的基本內容之一，許氏則常結合陰陽、寒熱、虛實而論。
言其表，則「身熱惡寒脈又浮，偏宜發汗更何求」；
言其里，則有陰陽之別。
在陽專指陽明腑證，在陰則總賅太陰、少陰、厥陰。
故云「不惡寒兮反惡熱，胃中乾燥有潮熱。手心腋下汗常潤，小便如常大便結。
腹滿而喘或譫語，脈沉而滑里證決。……三陰大約可溫之，積證見時方發泄。
太陰腹滿或時痛，少陰口燥舌乾渴……」
皆為有根底之言。
寒熱、虛實是辨證的重要內容。
它們與表裡有著錯綜複雜的關係。
寒熱、虛實有表裡之分；同樣，表裡也得分寒熱、虛實。
這些都是辨證時應當詳審的。
因此許氏進而分析說：
「病人身熱欲得衣，寒在骨髓熱在肌」；
「病人身寒衣褫退，寒在皮膚熱在髓」；
「脈浮而緩表中虛，有汗惡風腠里疏；浮緊而澀表卻實，惡寒無汗體焚如。
脈沉無力里虛證，四逆理中為對病；沉而有力緊且實，柴胡承氣宜相應。」
這樣從臨證實踐的角度進行論述，十分方便後學者臨床掌握。
此外，臨證時還有寒極似熱、熱極似寒、真寒假熱、真熱假寒之證，尤為難辨，毫釐之失，則生死反掌。
而許氏認為，只要脈證合參便不難辨識。
他說: 「煩躁面赤身微熱，脈至沉微陰作孽；陰證似陽醫者疑，但以脈憑斯要訣。」
又說：「小便赤色大便秘，其脈沉滑陽證是。四肢逆冷伏熱深，陽證似陰當審諦」。
學者若能舉一反三，臨證便能應付自如。
許氏強調八綱辨證的重要，並不忽視六經分證的意義。
在許氏的辨證體系中，六經分證也是一個組成部分。
如他主張結合六經談陽證與陰證。
《傷寒九十論 太陰證》中曾雲:「 蓋仲景有三陰三陽，就一證中又有偏勝多寡，須是分明辨質，在何經絡，方與證侯相應，用藥有準。
且如太陰少陰，自陰證中，自有補瀉，豈可止謂之三陰證乎。」
事實上，八綱辨證能揭示六經辨證之實質，六經辨證也能豐富八綱辨證的內容，二者緊密結合，靈活應用，能提高辨證論治的準確性，
兩者於臨床都具有重要的指導意義。
02
遵崇仲景法治
許氏十分尊崇仲景法治，《傷寒九十論》61則經方醫案，多是將臨證所得脈證與《傷寒論》條文相對照，嚴格依照經文選用經，很少有加減變化。
謹遵經旨、原方應用是《傷寒九十論》應用經方的突出特點之一。
如桂枝加厚朴杏子湯證三治一武弁案，病因驚嚇後飽食解衣受寒而起，諸醫以傷食、外感雜治數日，已經吐下，反致昏困喘息。
許氏抓住其主症，合《傷寒論》43條「太陽病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子湯主之。」以原方用之，一服而愈。
對於方葯的運用，許氏亦有精當的論述。以《傷寒發微論》為例，全書22篇，對治則、方葯等有關治療的論述就佔了大半。
如論傷寒慎用丸藥論桂枝、麻黃、青龍用藥之證，
論桂枝湯用赤、白芍藥不同，論桂枝、肉桂的區別使用等均頗值後學研討。
現舉其對桂枝、麻黃、青龍三方證的闡述，以窺其獨創見解。
許氏認為，太陽中風的病機是「風傷衛，則風邪干陽氣，陽氣不固…表虛」，故當以桂枝湯調和解肌；
太陽傷寒的病機是「寒傷營，則邪干陰血」，並犯及衛氣，故治當以麻黃湯發汗解表；
倘若中風見寒脈，傷寒見風脈，乃風寒兩傷營衛，治當以青龍湯，但「必須形證諦當，然後可行」。
其中，對病機的論述，始於王叔和；對方劑的辨治，源於孫思邈。
但許氏的高明之處，在於他把王、孫二家之說有機地聯繫起來，
從而使傷寒太陽「三綱鼎立」之說得以彰明，對後世影響甚大。
明代方有執對太陽篇的修訂，實是在許氏的基礎上加以歸類和擴充而成。
03
臨證講求通變
經長期揣摩並臨證實踐，許氏認為運用仲景經驗，尤要靈活通變，方能應臨證之萬變。
如《傷寒九十論·夜間不眠證》中載陳姓士人案：
「初得病，身熱脈浮，自汗，醫者麻黃湯汗之，發熱愈甚，夜間不得眠，頭重，煩悶，悸悸然。中風強責汗之過也。
仲景雲，太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾燥，不得眠，其人慾得飲水者，少少與之，令胃氣和則愈。
予先與豬苓湯，次投之以當歸、地黃、麥門冬、芍藥、烏梅之類為湯，飲之，不汗而愈。……陰虛則夜不得眠也。
故津液內竭，胃中乾燥，獨惡於陽，用無所歸，其候如此。
故以當歸、地黃補血，用烏梅以收之，故不汗自愈。」
《傷寒論》71條雲「太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。」
證乃汗不得法，大汗傷津所致，其治法以和胃氣、養胃津為準則。
本案中許氏緊緊抓住津虧血虛，胃中停水為本證病機關鍵，遵《傷寒論》和胃氣之法則，
先用豬苓湯滋陰利水，水去而不傷陰，再投歸、地等養血滋陰之劑而愈。
許氏遵仲景法而異其方，其治療通變確是高明。
又人體有老壯不同，體質有盛衰之異，雖患同一病證，其治必有區別，
老者體弱不耐攻下，壯者體強，補益宜慎。
這就是《內經》所謂「因人制宜」的治療大則。
許氏認為，對這些原則，在具體運用時也不可機械地奉為教條，以致作繭自縛。
如《傷寒九十·論陽明可下證》案:
「一武弁，李姓，在宣化作警，傷寒五六日矣。鎮無醫，抵郡召予。
予診視之，其脈洪大而長，大便不通，身熱無汗，此陽明證也，須下……論曰：老壯者形氣也，寒熱者病邪也。
臟有熱毒，雖衰年亦可下，臟有寒邪，雖壯年亦可溫，要之與病相當耳。失此，是致逮斃也，謹之。」
老年體弱，壯年質強，治療要「因人制宜」，
這只是一般的原則，對每一具體病證治療，又須變通，總以辨證為準繩，葯證相對，方不致誤。
因人制宜與辨證論治是統一的，不是矛盾的。
許氏對每一病證都進行了詳細深入的辨證論治。
如《傷寒百證歌·腹滿歌》論「腹滿」一症，太陰腹滿必時痛，合病腹滿身體重，陽明腹滿口苦幹，微喘小柴胡可用。
谷疸之時且調胃，潮熱更兼便不利。
勿誇大下使之虛，微和胃府宜承氣。
下後心煩而腹滿，梔子厚朴湯宜爾。
汗後厚朴最為佳，吐後小承當審諦。
太陰桂枝芍藥湯，大實大黃湯可治。」
指出：背惡寒有三陽合病與少陰感寒之辨，辨證關鍵在於口和與否。
其治療是三陽合病用白虎抑陽退熱，少陰感寒用艾灸，或附子湯以溫經祛寒。
下條腹滿，許氏指出，太陰腹滿以時痛為特點，治以桂枝加芍藥湯，大痛而實用桂枝加大黃湯；
三陽合病腹滿，以身體重難以轉側為特點；
陽明腹滿，以口苦咽干微喘，發熱脈浮而緊為辨，治可用小柴胡湯以和之；
谷疸腹滿乃誤下所致，治宜調胃氣；
陽明潮熱便秘之腹滿，以小承氣湯微和胃府，勿令大下；
傷寒誤下，心煩腹滿，卧起不安者，用梔子厚朴湯；
汗後腹滿，用厚朴五物湯；
吐後腹滿，用小承氣湯。
許氏將多種不同病機所致的腹滿證候，置於一處辨治，使仲景辨證論治旨意昭然若揭。
又變三陰三陽病辨治為表裡虛實辨治，發展了仲景學說，便於臨床應用，足見許氏的確善於變通。
04
善於化裁經方
許氏治療傷寒主要取法於《傷寒論》，並多用仲景原方，在此基礎上，
許氏又善於根據具體證情對經方加減化裁，或創立新方以適應於臨床。
其在《傷寒發微論》言：「予讀仲景書，用仲景之法，然未嘗守仲景之方，乃為得仲景之心也。」
如《傷寒九十論》中有3 案：
1.熱入血室證十六，治毗陵學官王仲景妹，先用一呷散，再用小柴胡湯，加生地黃，是對小柴胡湯的加味；
2.少陽證三十三，治市人周姓者，先用牡蠣四逆湯定驚悸，後用小柴胡湯。牡蠣四逆湯是四逆湯的變方；
3.發黃證四十六,治一豪子病。用茵陳湯調五苓散與之,是對茵陳五苓散的化裁。
又如所創真珠丸治療肝經陰虛，內受風邪狀若驚悸之證，該方系《金匱要略》酸棗仁湯化裁而來。
《金匱要略》用酸棗仁為君，以補肝陰之虛，略加川芎調血養肝，茯苓、甘草培土生血以榮木，知母降火以除煩，是平調土木之劑。
而真珠丸則取真珠母、龍齒二味直入肝經以鎮飛揚浮越之神魂，
用棗仁、柏子仁補肝腎之陰虛，
當歸、地黃補血養肝，
人蔘、茯神培土榮木，從而熔定魂與補虛於一爐，發展了前人理論，並在臨床上取得了良好的效果。
清末名醫張山雷曰:「近世平肝熄風之法，知有珍珠母者，實自叔微此方(即真珠丸)開其端。
又如雙和散,即四物湯與黃芪建中湯相合而成，功能補血益氣,治虛勞少力」之證。
許氏曾記: 「予制此方,止是建中、四物二方而已。
每傷寒瘧疾、中暑，大疾之後,虛勞氣乏者，以此調治皆驗。
不熱不冷,溫而有補」《本事方補益虛勞方》。
又如許氏創破陰丹治 陰中伏陽」之證。 陰中伏陽，主要證見六脈沉不見,深按至骨砌沉緊有力，頭痛身溫煩躁,指末皆冷,中滿噁心等。
此證似與傷寒論少陰病白通加豬膽汁湯證相同,實則大異。
白通加豬膽汁湯證因泄利不止，乾嘔而煩，厥逆無脈，病機屬虛陽上浮。
而此證不因汗吐下，當無陰液陽氣失亡， 病機乃陽伏陰中，水火升降失司之寒熱格拒之證。
雖六脈沉不見,但深按至骨沉緊有力，雖指末厥冷,但身溫、中滿。
與白通加豬膽汁湯證大有不同之處。
許氏分析,若用熱葯則為陰邪隔絕,反生客熱;若用冷葯，則伏火愈見消鑠。
故自製破陰丹(硫黃、水銀、陳皮、青皮,厚麵糊丸,冷鹽湯下或冷艾湯下),使火升水降，得汗而解( 體事方傷寒時疫)卷八)。
許氏在前人的基礎上，創造了大量的治法和方劑,而補前人之不足。
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學習中醫，你我一起。
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劉志龍院長是本次「講透經方」第一場課的授課專家，
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