重磅｜史無前例，國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜誌(IF=72)連發4篇文章，揭示腦卒中的預防，治療及長期發病狀況（值得收藏）

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來源：inature

「腦卒中」（cerebral stroke）又稱「中風」、「腦血管意外」 。是一種急性腦血管疾病，是由於腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發病率高於出血性卒中，占腦卒中總數的60%～70%。頸內動脈和椎動脈閉塞和狹窄可引起缺血性腦卒中，年齡多在40歲以上，男性較女性多，嚴重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率較高。調查顯示，城鄉合計腦卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發病率高、死亡率高和致殘率高的特點。不同類型的腦卒中，其治療方式不同。由於一直缺乏有效的治療手段，目前認為預防是最好的措施，其中高血壓是導致腦卒中的重要可控危險因素，因此，降壓治療對預防卒中發病和複發尤為重要。應加強對全民普及腦卒中危險因素及先兆癥狀的教育，才能真正防治腦卒中。（引自百科名醫）

iNature：對於腦卒中，一直以來都是需要爭分奪秒去搶救病人，而且很容易導致後遺症，這對於搶救的時間窗口就尤其的重要。另外，對於腦卒中的預防，阿司匹林起了很大作用，但是很容易導致全身出血等問題。就在2018年5月16日，國際頂級醫學期刊連發4篇文章（1篇評論），去探討解決這些問題。這四篇文章分別是：Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA，該文章揭示接受氯吡格雷和阿司匹林聯合治療的患者發生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的風險較低，有趣的是，在90天的試用期間，單獨接受阿司匹林的患者出現大出血的風險較高；MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset，該文章揭示在急性卒中和未知癥狀發作時間的患者中，彌散加權成像的MRI表現為缺血性病變，但FLAIR相應區域無實質性高信號，靜脈溶栓及阿替普酶措施優於安慰劑治療；Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke，該文章揭示短暫性腦缺血發作或輕度缺血性卒中後五年卒中風險關係；MRI-Guided Intravenous Alteplase for Stroke — Still Stuck in Time，評論道治療腦卒中，仍然缺的是時間。

腦卒中患者

1.接受氯吡格雷和阿司匹林聯合治療的患者發生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的風險較低，但在90天的試用期間，單獨接受阿司匹林的患者出現大出血的風險較高

在小缺血性中風或短暫性腦缺血發作（TIA）後的90天內，缺血性中風的發生率為3％?15％。在幾項試驗中，阿司匹林已被證明可將複發性中風的風險降低約20％.氯吡格雷通過P2Y12-受體途徑阻斷血小板聚集，這是一種在血小板聚集實驗中與阿司匹林協同作用的機制。兩種藥物聯合應用比單用阿司匹林更能有效降低急性冠脈綜合征患者缺血事件的發生風險。

研究人員在國際人群中發生輕度缺血性卒中或TIA的患者中進行了新的TIA和輕度缺血性中風（POINT）試驗中的血小板導向抑制試驗，以評估氯吡格雷加阿司匹林與單獨使用阿司匹林的療效。

在POINT試驗後開始並在POINT試驗結束前完成的急性非緩解性腦血管事件（CHANCE）高危患者氯吡格雷試驗顯示，接受治療的中國患者卒中複發風險降低32％，在輕微缺血性卒中或伴有氯吡格雷和阿司匹林聯合應用的TIA後的24小時內，與單獨使用阿司匹林治療的患者相比，並未增加出血併發症的風險。

總之，來自不同國家的患有輕微缺血性卒中或高風險TIA的患者，接受氯吡格雷和阿司匹林聯合治療的患者發生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的風險較低，有趣的是在90天的試用期間，單獨接受阿司匹林的患者出現大出血的風險較高。

原文鏈接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800410 query=featured_home

2.在急性卒中和未知癥狀發作時間的患者中，彌散加權成像的MRI表現為缺血性病變，但FLAIR相應區域無實質性高信號，靜脈溶栓及阿替普酶措施優於安慰劑治療

阿替普酶靜脈溶栓治療是一種重組組織型纖溶酶原激活劑，是癥狀發作後4.5小時內發生急性缺血性中風的標準藥物治療。中風中有14％至27％的患者癥狀發作時間不明確，因為患者在睡眠中醒來時會識別出中風癥狀。這類患者一般不能接受靜脈阿替普酶治療，只有部分患者可以進行機械性血栓切除術。

睡眠後很明顯的大部分中風可能發生在覺醒前的最後幾個小時，這是在使用靜脈溶栓的批準時間窗內。已知時間的卒中患者的磁共振成像（MRI）的癥狀發作已經識別出彌散加權成像中存在可見的缺血性病變，並結合在相同區域中在流體減弱倒置恢復（FLAIR）中不存在清晰可見的高信號，作為癥狀發生在4.5小時內的預測。研究者在喚醒性卒中（WAKE-UP）試驗中進行了基於MRI的溶栓治療的療效和安全性（WAKE-UP）試驗，以確定阿替普酶治療是否能改善未知卒中發作時間和不匹配患者的功能結局在彌散加權成像和MRI上的FLAIR發現之間的關係。

該研究發現，對於發病時間未知的急性卒中患者，彌散加權成像與FLAIR在局部缺血區域之間不匹配導致的靜脈阿替普酶導致顯著更好的功能結果。

總之，在急性卒中和未知癥狀發作時間的患者中，彌散加權成像的MRI表現為缺血性病變，但FLAIR相應區域無實質性高信號，靜脈溶栓及阿替普酶措施優於安慰劑治療。

原文鏈接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804355query=featured_home

3.短暫性腦缺血發作或輕度缺血性卒中後五年卒中風險

在過去的幾十年里急診診斷和管理短暫性腦缺血發作（TIA）和輕度缺血性卒中以及減少危險因素，中風和其他血管事件以及卒中的風險已經降低]。在之前報道的涉及患者登記的報告在ABCD（年齡，血壓，臨床發現，癥狀持續時間和存在或不存在糖尿病）評分（範圍為0到7分，分數越高表明中風風險越高） ），腦成像腦損傷的存在，受累大腦半球一側主要血管的動脈粥樣硬化疾病與1年再次卒中風險顯著相關。關於現代TIA或小卒中患者卒中風險超過1年的研究很少，特別是使用血栓溶解劑，許多關於中風複發風險的研究來自單中心。

TIAregistry.org項目的目的是為了確定短期（3個月和1年）以及長期（5年）結局，前瞻性招募最近發生TIA或輕度卒中的患者。在2009年至2011年期間招募患者，在許多發達國家的醫療保健系統中實施TIA和輕微中風急救服務的時代。已報道了這些患者的1年隨訪結果.另外研究者報告了該登記處選定的一組中心的5年隨訪結果。

在一項包括TIA或輕度卒中患者的1年研究的隨訪中，選定人群中心血管事件包括卒中的發生率在第一年為6.4％，在第二年至第五年為6.4％。 總之，在有TIA或輕度卒中的患者中，研究人員觀察到5年內心血管事件的持續風險，其中一半事件發生在2至5年。可能有潛在的減少卒中複發持續的二級預防措施。

原文鏈接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1802712query=featured_home

4.評論：治療腦卒中，仍然缺的是時間

時間是急性卒中靜脈溶栓患者合格性的關鍵決定因素。在這類患者中，靜脈阿替普酶常常在癥狀發作後4.5小時內施用，但即使在此窗口內，早期治療也會導致更好的結果。限制治療至固定時間有局限性，因為無法確定癥狀發作的時間，特別是在患有神經功能缺損的睡眠中醒來的患者。此外，大多數患者在癥狀發作後超過4.5小時抵達醫院，這使得只有少數患者有資格接受治療。

癥狀持續時間是缺血缺損可逆性的粗略替代指標，但更好的衡量指標是缺血組織體積與梗塞組織之間的平衡。對於計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）的灌注成像能夠以合理的準確性確定未被梗死的可搶救缺血組織體積與固定性腦梗死體積之間是否存在不匹配。

雖然WAKE-UP試驗的結果提供了樂觀的理由，但許多問題依然存在。 保持臨床平衡是非常重要的，這樣才能進行驗證性試驗。 如果這些試驗的結果是肯定的，他們將擴大有資格進行靜脈溶栓治療的急性卒中患者人群。

原文鏈接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1805796

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