美國家庭醫生也治癌症？看看美國的腫瘤患者院外管理

最新 05-21

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隨著醫學的發展，臨床治癒的癌症患者越來越多。分析這些病例，發現有多種因素影響著癌症的痊癒過程。其中，院外管理也是醫院醫療服務延伸的過程，也是癌症管理的重要組成部分。院外管理包括出院後患者的病情追蹤、健康指導等等。

腫瘤患者不可能永遠待在大醫院裡，肯定還是要回到自己的社區。作為社區民眾「健康監護人」的全科醫生，對社區中癌症患者的指導管理義不容辭，且有著十分重要的作用。那麼在家庭醫生歷史比較長的美國，對社區里的癌症等慢病患者又是如何管理的呢？本文對此做了簡要的介紹。[1]

美國家庭醫生PCMH模式簡介

在美國，許多家庭醫生都是獨立執業，且越來越多的診所在向著「以患者為中心的醫療之家（PCMH）模式轉變」。這一模式可使患者利用診所網站，在線掌握自己的健康信息，包含預約就診、用藥信息、醫療諮詢、慢病管理等。

已經有研究表明，PCMH 模式可降低運營成本，並且改進患者治療效果。此外，PCMH 還推動了醫療衛生信息化，使診所的信息化水平達到政府規定的標準，以從政府獲得更多的獎勵基金。[3]

1.電子病歷及在線患者服務

午夜2點左右，電話鈴突然響個不停。

「喂一喂一，伍德醫生嗎?請原諒我這麼晚了還來打攪您。我父親睡覺後突發高燒39.5度。會不會出現什麼問題呢?」。身為全科醫生的伍德博士趕緊問了幾個問題。「他感到不舒服嗎?」「是。」

……

美國許多城市開辦的家庭網上醫療，一天24小時服務。這對於那些不便於深夜外出求醫的患者及家屬來說，可謂提供了極大的便利。急救熱線和網站往往能在緊急情況或突發事件下，協助患者及其親屬轉危為安。因為守候在患者身邊的親屬親往往不具備處理緊急病症的能力和知識。所以患者親屬在給醫生掛熱線的同時，醫生需不厭其煩地耐心詢問患者的每一個細節，而對一些特意需要多問上幾句的疑重點，還要巧妙地不致引起對方的驚慌，達到準確掌握病情的目的。這樣，才能使得網上公布的診斷、診治信息更加具體、切實可行。

現在，這項足不出戶就能看病的醫療業務已在全美遍地開花。任何人不用花費多少時間和金錢與醫生們實現直接對話，就能得到許多與住院就診幾乎具有同等效益的醫療信息和效果。

2.社區衛生服務機構提供的服務（慢病管理、用藥管理等）

（1）家庭式護理中心：主要是為那些不需要在醫院治療而又不適合在家裡獨立生活的老年癌症患者，或其他慢病患者開設的機構 , 提供生活照顧和簡單的醫療護理服務 ,同時非常強調心理服務和健康促進。醫療設備比較簡單，但有必要的運動場所和健身設備。護理院一般沒有專職醫生，有少量的兼職醫生；只有少數專業護士，主要是護理助手 (nursing aid) ,還有社會工作者等專業人員。

（2）社區衛生服務中心：提供醫療、預防、保健、健康教育等綜合性服務。[6]

3.與大醫院治療團隊的協作與轉診。

社區醫生將不能處理的癌症等慢病患者轉到上級醫生處，待病人病情穩定後，上級醫生將病人連同醫囑一起轉回社區醫生處 ,由社區醫生協助上級醫生執行醫囑並反饋醫囑執行過程中所遇到的問題 ,同時得到上級醫生的指導。

確保PCMH模式正常運行的措施

上述內容聽起來並沒有什麼稀奇之處。然而，最關鍵之處就在於如何確保這套模式高質量的運行。那麼美國又是如何確保PCMH高質量運行的呢？

構建PCMH認證體系

美國已經有一套用於社區醫療機構的PCMH認證體系，社區診所等類似醫療機構要獲得PCMH認證應保證除正常診療時間外的醫療服務和在線服務，使患者能夠及時進行健康諮詢並享受醫療服務; PCMH診所還要保證服務的連續性，做醫療決策前充分考慮患者的建議和選擇。

美國有國家質量評估委員會這樣的全國性組織來規範、統一社區衛生服務機構的認證標準及流程等，並逐漸完善認證體系。

認證初期遵循自願原則，鼓勵有條件的社區衛生服務機構先行申請認證，然後對社區衛生服務機構的醫生所提供的醫療服務進行評估，符合標準的即頒發認證證書，由政府主管部門給予認證合格的社區衛生服務機構適當的獎勵。條件成熟時，基本公共衛生服務及基本診療補助費用可按認證等級支付，同時監測社區衛生服務機構實施效果及患者就診滿意度。這樣首先可以吸引更多的社區衛生服務機構申請認證，其次可以激勵社區衛生服務機構不斷改善醫療服務質量，提升服務能力，從而推動基層首診的落實和分級診療制度的實施。

2. 建立合理激勵機制，增強家庭醫生工作熱情。

美國PCMH相關的醫務人員可以自主選擇要就職的醫療機構，從而提高醫務人員工作積極性; 同時政府對醫務人員提供的服務採取總額預付制，醫保額度的10% 作為醫務人員補貼，其餘 90% 作為就職機構的預付金。

3. 完善醫療 HIT（醫院信息技術）平台

美國 PCMH 模式具備先進的衛生信息技術，在提供連續性醫療服務的同時可對患者病歷及健康檔案進行規範管理，有利於醫務人員快速掌握患者健康狀況。並且以HIT 為依託，建立個人健康資料庫，評估個人健康風險，設計並執行個人慢性病管理計劃; 發展電話網路預約就診，增加居民就診可及性。

2009 年美國通過 HIT 促進經濟和HITECH支持醫療系統信息化，奧巴馬政府投資了 190億美元以促進臨床信息技術的實施，促進了 PCMH 模式的推廣。[4]

PCMH為代表的醫療信息化及大數據對腫瘤防治的重要意義

大數據技術應用的飛速發展極大地推動了惡性腫瘤的個體化治療。利用各種醫學平台全面地彙集患者的數據資料（基因組學、轉錄組學、表觀組學、蛋白組學以及代謝組學數據），分析並利用這些數據，能夠幫助臨床醫生針對患者個體制定出最佳治療方案以及進行最優的藥物選擇。在惡性腫瘤個體化治療中，腫瘤分子靶點的探索和靶向藥物的應用最能代表分子生物學及基因組學技術推動臨床個體化治療的發展趨勢。

利用高通量技術收集生物大數據，並通過對大樣本數據進行分析來探尋新的腫瘤分子靶點和新型靶向藥物的開發，這是在分子水平上進行個體化研究的一大方向。Rhodes等詳細闡述了Oncomine（癌症微陣列資料庫和網路數據挖掘平台）的應用，目的在於揭示腫瘤複雜的基因表達模式，促進全基因組表達分析。迄今為止，Oncomine包含 65個基因表達數據集，近4800萬個基因表達形式，完成超過4700個微陣列實驗測量，其擁有最全面的基因表達突變譜數據和腫瘤生物標誌物。對這一類大數據價值的充分挖掘，將為腫瘤分子靶點的探尋和靶向藥物開發提供機遇。[5]

結語

1. 包括家庭醫生、社區衛生服務中心在內的美國基層衛生服務體系，是重症患者院外管理的主要依託力量。

2. PCMH模式很好的結合了醫療信息化及大數據，同時又促進了醫療信息化和大數據的應用。

3. 美國從PCMH認證體系、從業人員激勵制度和HIT平台的完善方面，確保了包括PCMH在內的整個醫療體系的順利運行。

4. PCMH為代表的醫療信息化及大數據對腫瘤防治具有重要意義，有助於促進惡性腫瘤的個體化治療，以及新型腫瘤藥物的研發。

參考文獻

1.丁曉輝等.社區癌症病人的綜合管理.[J]中國全科醫學雜誌. 2000.3(4): 289-290.

2.李英麗. 以病人為中心的醫療之家——美國家庭醫學的可借鑒之處.[J].中國全科醫學:醫生讀者版, 2010 (6) :69-72.

3.徐新明. 美國的家庭醫生網站.[J].世界科學, 2001 (8) :23-24.

4.常飛飛等.美國「以患者為中心的醫療之家」模式發展現狀及對我國家庭醫生服務的啟示.[J]. 《中國全科醫學》 , 2017 (28) :3463-3467

5.周殷傑等.醫療大數據在惡性腫瘤診治中的應用.[J].國際腫瘤學雜誌,2016,43 (1) :000075-78.

6.郝曉寧等.美國社區衛生服務運行機制和管理模式研究.[J].醫學與哲學(A),2006,27 (8) :22-23