【指南導讀】母嬰阻斷
專家介紹
孫麗君主任醫師
首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染中心性病艾滋病門診主任
衛計委預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播專家組成員
中華醫學會熱帶病與寄生蟲病分會艾滋病學組委員
中國宮頸癌協作組成員
北京市艾滋病抗病毒治療專家組成員
北京市衛計委艾滋病二線治療及職業暴露專家組成員
北京市衛計委預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播專家組成員
專長：艾滋病的臨床診療；梅毒及下生殖道感染性疾病（尖銳濕疣、HPV病毒感染、宮頸病變）診療；預防性病艾滋病的母嬰傳播。
出診時間：星期一、三、五上午
導語
很多感染HIV的女性患者仍會渴望完整的家庭，擁有健康的孩子。通過為HIV感染孕產婦及其嬰幼兒提供抗病毒治療、安全分娩、人工餵養指導等一系列服務措施，可以使艾滋病母嬰垂直傳播幾率大大降低，實施母嬰阻斷，可以使得艾滋病母嬰傳播的機率從30%～40%降低到2%以下。
給育齡感染者女性提供生育諮詢，當給育齡女性選擇或評估ART方案時，不僅要考慮方案的有效性，是否合併乙肝，也要考慮一旦懷孕，藥物的致畸性及藥物可能對母親和胎兒的毒副作用。
目前現行的WHO、DHHS、EACS及我國最新的診療指南對所有HIV感染的孕婦及哺乳期婦女均應啟動抗病毒治療，不論其WHO臨床分期和CD4計數或HIV病毒載量高低。在保障依從性的前提下，通過有效抗病毒治療儘可能使感染者體內的病毒載量檢測不到，都會大大降低HIV母嬰傳播的風險。
分娩後，為了防止疾病進展及降低性傳播風險，推薦產婦繼續抗病毒治療，同時對於新生兒也進行預防治療。下面我們就一起來看看指南對於母嬰阻斷的相關內容。
育齡女性
DHHS：育齡女性的孕前諮詢及關懷
和所有的育齡女性探討她的生育意願
提供有效的適當的避孕方法來減少非意願的妊娠
在孕前的諮詢應包含安全性行為及避免酒精、毒品、吸煙等信息
對於打算懷孕的婦女應使用包含多種藥物的方案治療並在孕前就達到病毒抑制
當給育齡女性選擇或評估ART方案時，不僅要考慮方案的有效性，是否合併乙肝，也要考慮一旦懷孕，藥物的致畸性及藥物可能對母親和胎兒的毒副作用。
DHHS*：HIV感染女性抗病毒治療推薦
育齡婦女在使用EFV之前應進行妊娠試驗，對於使用EFV方案的女性應告知EFV對胎兒存在的風險並避免妊娠。（AIII）
對於有懷孕意願或性生活活躍但沒有採取有效避孕措施的婦女，強烈推薦使用不含EFV的方案，這些可選方案是可獲得的且不會有損女性健康。（BIII）
孕產婦
WHO
2016
DHHS
2015
EACS
2015
中 國
2016
所有HIV感染的孕婦及哺乳期婦女應啟動抗病毒治療，不論其WHO臨床分期和CD4計數或HIV RNA計數。
DHHS： HIV感染女性抗病毒治療推薦
對於孕婦，治療的另一個目標是預防母嬰傳播，最大程度的達到病毒抑制以此降低HIV傳播給胎兒及新生兒的風險。
給孕婦選擇抗病毒治療方案，臨床醫生應考慮每一種藥物在孕期婦女的安全性、有效性及葯代動力學數據。
由於胎兒的神經管畸形通常發生在妊娠的前5-6周，而通常4-6周後才能發現已妊娠，對於早期妊娠接受圍產期保健的婦女，在病毒抑制的情況下可繼續使用含EFV的方案。
指南—孕產期用藥推薦情況
指南
初治
首選方案
初治
備選方案
DHHS
2016
美國
ATV/r+2種首選NRTls
EFV*（懷孕8周後）+2種首選NRTls
RAL+2種首選NRTls
首選NRTls：ABC/3TC，TDF/FTC（或3TC），ZDV/3TC
RPV或LPV/r+2種首選NRTls
EACS
2015
歐洲
與非孕婦相同
NVP不可用於初治患者，但若懷孕前已開始使用，則可以繼續使用
Pl/r類的優選LPV/r或ATV/r
如果使用RAL，DRV/r：可以繼續使用
WHO
2016
TDF+3TC（或FTC）+EFV
AZT+3TC+EFV（或NVP）
TDF+3TC（或FTC）+NVP
中國*
2015
AZT+3TC+LPV/r，如果Hb＜90g/L或中性粒細胞＜0.75*10^9/L，則用TDF替換AZT
AZT/TDF+3TC+NVP或TDF+3TC+EFV
我國孕產婦推薦用藥
艾滋病診療指南第三版 （2015年版）
孕婦
嬰兒*
推薦方案：AZT+3TC+LPV/r（如果Hb
替代方案：AZT/TDF+3TC+NVP或TDF+3TC+EFV
註：NVP僅用於CD4
不論何種餵養方式每日一次NVP或每日二次AZT，4-6周
國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第三版，2012年）
備註
關於孕婦應用整合酶抑製劑的說明
整合酶抑製劑拉替拉韋已被列為美國首選孕婦ART藥物之一
歐洲指南也指出，高病毒載量的孕婦為了快速降低病毒載量可以考慮加用整合酶抑製劑
雖然拉替拉韋尚未在我國廣泛應用，但對病毒載量高的孕婦或者在孕中晚期才發現HIV陽性的孕婦，為了快速降低病毒載量可以考慮應用包含拉替拉韋的方案
整合酶抑製劑多替拉韋（DTG）和埃替拉韋（EVG）尚未有用於孕婦的研究數據
既往接受過預防HIV母嬰傳播措施女性的抗病毒治療
如果既往使用的為單一或兩個藥物的預防方案，容易產生耐葯，需要注意藥物的選擇。
有條件進行耐葯檢測時根據結果選擇藥物。
沒有條件進行耐葯檢測時，建議方案如下：
（1） 如果既往服用包含AZT的單一藥物或兩個藥物的預防方案，再次治療時，盡量避免AZT，可以選擇TDF。
（2）如果分娩時僅服用單劑量NVP，而且服用時間在12個月內，再次治療時應避免使用NVP或EFV，應選擇LPV/r
產 婦
DHHS：分娩期的治療/預防
分娩期婦女在分娩及剖腹產前應儘可能的按照產前的抗病毒治療方案繼續進行抗病毒治療。
對於臨近分娩時
HIV RNA>1,000copies/mL
(或HIV RNA未知)的女性應靜脈注射AZT，但對於孕後期及臨近分娩時
HIV RNA1,000copies/mL推薦在懷孕的第38周進行剖腹產。
對於臨近分娩仍不確定HIV感染狀態的女性應儘快進行HIV檢測。如果結果顯示陽性，應儘快進行確證試驗，母親（靜脈注射AZT）/嬰兒（預防的用藥）在確證實驗結果出來前可以啟動抗病毒治療。
DHHS：分娩方式
無論是否在分娩前服用過抗病毒治療藥物，如果再臨近分娩時孕婦的
HIV RNA>1000copies/mL或HIV病毒狀況未知，都推薦在第38周時進行剖腹產來儘可能的降低HIV母嬰傳播。
對於服用抗病毒治療藥物
HIV RNA
對於HIV RNA
HIV感染的女性應被告知，感染HIV會顯著增加她們破腹產後的併發症的風險。
DHHS：產後護理
最好在分娩前就跟HIV感染女性決定分娩後是否繼續抗病毒治療。
為了減少疾病進展的風險並預防HIV性傳播，建議所有的HIV感染女性都進行抗病毒治療。
產後的挑戰之一就是服藥的依從性，在出院前對繼續抗病毒治療的女性就應安排新的或持續的依從性支持服務。
避孕諮詢應成為產後護理的關鍵方面。
對於分娩時才顯示抗體陽性的女性，應立即與HIV治療機構聯繫並綜合隨訪，確診是否感染。如果HIV感染，應全面評估健康情況，包含目前相關用藥情況，新發感染後的相關諮詢，是否需要抗病毒治療及對機會性感染的預防等。
對所有HIV感染女性都不推薦母乳餵養。
嬰兒預防
DHHS：嬰兒預防用藥
推薦所有的新生兒服用6周的AZT進行預防以減少母嬰傳播風險。當母親在孕期服用標準的抗病毒治療藥物且依從性良好、病載持續抑制，新生兒可以服用4周的AZT進行預防。
AZT應當按照相應的伎倆在出生後儘快使用，最好在出生後6-12小時內使用。
對於那些HIV感染風險較大的嬰兒，包括那些HIV陽性母親僅在分娩時服用抗病毒藥物、或母親分娩前或分娩時沒有服用抗病毒治療藥物、或母親分娩前服用抗病毒治療藥物但臨產時沒有達到病毒抑制（HIV RNA >1000copies/mL）的嬰兒，儘早應用AZT預防用藥6周，並在出生後的第一周聯用3劑NVP（首劑在生活，第二劑在首劑後48小時，第三劑在第二劑後96小時）。
對於母親HIV感染狀態未知的嬰兒，不論是分娩或生產後應儘早儘快進行母親/嬰兒的HIV檢測，如果檢測結果陽性，應儘快啟動嬰兒的抗病毒治療進行預防，如果檢測結果陰性，可以停止預防用藥。
首都醫科大學附屬北京佑安醫院性病艾滋病門診的優秀醫療護理團隊為您的健康及生育「保駕護航」。
