疲累後的痛楚——交感神經型頸椎病

最新 05-22

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交感神經型頸椎病是頸椎病當中的一種類型，不如其他類型的頸椎病在臨床上常見。但是，這類疾病的患者，往往是腦科、骨科、心臟科各種檢查之後，抱著一絲希望才會求助於物理治療師。

對於坐擁15年的物理治療經驗的我，對交感神經型頸椎病的治療經驗也是少之又少。一則，交感神經型頸椎病診斷不易，多數病患會收住院，做各種檢查之後，首先考慮手術指征。二則，病患通常是前期偶爾發病到後期發病持久，會覺得治療無望，而後放棄治療。交感神經型頸椎病的病患如沒有經過正規的治療，在長期休息之後會稍有緩解，癥狀會在疲勞狀態時複發。

交感神經型頸椎病，顧名思義，由於頸椎問題引發，臨床表現多為交感神經興奮癥狀，少數為交感神經抑制癥狀。這兩個臨床表現的方向會構成完全相反的癥狀，舉例來說，交感神經興奮，病患心跳加速，心慌；交感神經抑制，病患心跳減慢，感覺心臟隨時會停跳。

關於交感神經型頸椎病，我也翻越了一些文獻資料，均表明，患者主訴多，癥狀多，涉及全身多個系統，例如四肢麻木、血液循環不佳、全身微浮腫，但是在醫學檢查和查體方面卻無明顯表現。例如MRI核磁檢查顯示腦部正常，頸部椎體有些微骨質增生，但均不構成明顯壓迫，無法明確解釋病患的全身癥狀。

相反，物理治療檢查過後可能出現一系列的物理診斷。綜合物理診斷，反推疾病，倒比較容易判斷是否為交感神經型頸椎病。

以下我列出一些常見的物理檢查結果，然後進行反推。

病患會主訴局部沒有特殊癥狀，比如頸痛、頸部緊張。相反會說頸部一直是緊張的，早已經習慣如此。而多數主訴，頭痛、頭暈與頭部轉動或體位變化沒有關聯。體位性眩暈多與前庭功能、腦功能和頸動脈供血有關。如果病患主訴頭暈頭痛與體位變化無關，那麼可以考慮與頸動脈缺血關係不大。

患者的第二大類主訴會是心前區會有持續不適感，但是經過心電圖和心電監護檢查，並無心功能器質性病變，所以會判斷為神經性疼痛。可能造成這種疼痛的包括肋間神經炎、肋軟骨炎、植物神經紊亂等類型。肋間神經炎和植物神經紊亂通常會有疼痛和不適感延神經走行的特點，但是植物神經紊亂有可能會出現疼痛部位會轉換的現象。肋軟骨炎通常會影響呼吸，呼吸痛非常明顯，因此，呼吸時會為了避免神經痛而刻意減弱呼吸活動的胸廓活動幅度。

另外，患者還會主訴手腳麻木微漲。首先需要問詢患者是否與頸部變化有關，通常患者的回答都是無關。而且這種麻木微漲主要存在於四肢，所以需要考慮到是否有神經受壓。在這裡需要闡明的是，除去實際存在的頸部小關節緊張或者椎間盤突出導致的高位神經受壓有關。還需要考慮是否與中樞神經系統或周圍神經系統的神經張力增加有關。無論是哪一種問題，都不會從肌張力測試和肌力測試上得到明確的信息。

問診確定了一些禁忌現象的不存在之後，觸診檢查就會變的容易很多。

根據第一類主訴判斷，考慮頸椎和上胸椎問題較多，那麼首先會觸診與頸背部筋膜相連接的額頭和頭部筋膜。往往會得到筋膜極度緊張和僵硬的表現。這個結果會提示，病患的頸部肌肉和關節處於緊張和僵硬的狀態。

因此，下一步將觸診頸椎椎體兩旁的肌肉，例如頭後直肌、頸半棘肌、多裂肌，由上到下，由淺入深的進行輕柔的觸診。病患通常會不會感覺疼痛，而物理治療師的感覺是肌肉極其僵硬，甚至很難分辨所觸及的肌肉到底是哪一類。接下來是肩部肌肉和頸前部肌肉，越是觸及深層，可以感覺到越明顯的僵硬和抵抗。結合病患的身體姿態，可以判斷是上交叉綜合征的表現。至此，並不能認為是上交叉綜合征導致的病患癥狀。因為無法解釋胸腔的疼痛和身體其他部位的癥狀，上交叉綜合征也很難解釋四肢血液和神經問題。

考慮到四肢的血液循環問題，在頸部肌肉觸診之後，會順帶進行淋巴結的觸診判定淋巴液流動情況，是否出現淤滯。這個答案幾乎是肯定的。

接下來需要考慮四肢周圍神經的緊張度。因此需要進行周圍神經的張力檢查。由於頸胸部癥狀明顯，會考慮從臂叢神經檢查開始，張力測試會顯示為陽性，但是病患的感覺其實並不明顯。腰叢神經張力測試也會顯示為陽性，病患感覺卻也不明顯。以上的兩個神經張力測試，在診斷性治療過後，物理治療師可以觀察到結果會產生明顯的改善。在這個部分檢查應該特別小心，周圍神經張力的檢查會引發一些癥狀，比如胸痛加劇、噁心噯氣等等。但是這些表現卻是與所牽拉的周圍神經無關。那麼需要觀察是哪一種張力檢查引發病患癥狀。通常引發了病患主訴之癥狀，物理治療師會優先考慮是否存在第四胸椎綜合征。

當周圍神經張力的治療性診斷完成後，反回頭頸部檢查深筋膜張力，發現會有張力會略有減低。那麼我們可以初步判斷，病患的問題來源於神經張力增加（此為物理診斷之一）。引發神經張力增加的可能性，與之相關的，有頸脊髓型頸椎病、交感神經型頸椎病、胸廓入口綜合征、胸廓出口綜合征、第四胸椎綜合征、植物神經紊亂綜合征等疾病。

特殊檢查（鑒別試驗）應該在患者情況允許的情況下進行。本著神經張力增加的初步判斷應該繼續檢查中樞神經系統張力，比如SLUMPTest。患者通常是無法完成SLUMP（鬆弛的繩子）動作。自此，肯定第一條物理診斷——神經張力增加。但是MRI核磁共振顯示無明顯頸脊髓壓迫，可以排除頸脊髓型頸椎病。而交感神經型頸椎病無明確判斷標準，可以採用排除法作為判斷是否為交感神經型頸椎病。