單額和雙額開顱術
引言及背景
l 1885年，Francesco Durante首次提出以額下及經額入路切除嗅溝腦膜瘤。
l Charles H.Frazier（1913）也提出了類似的硬膜外顯露方法。 為了到達垂體及其周圍區域，並最大程度地避免因過度牽拉額葉引起的嚴重併發症，Charles H.Frazier移除了眶上緣和眶頂。
l Harvey Cushing完成了首例經額下顯露的鞍結節腦膜瘤的完整切除。
可替代的術式
l 擴大額下入路，如：
O顱-眶
O顱-眶-翼點
O擴大額下
O基底入路
l 翼點入路
目的
最大限度地利用該入路抵達病變，需要在擴大操作空間，增加全切可能性的同時應兼顧最小限度的腦牽拉及最低的併發症發生率和死亡率。
優點
l 此入路提供了可到達額葉底面、前顱窩和眶周、鞍旁/鞍上病變的理想通道，同時兼顧了最小限度的腦組織牽拉以及最大程度的雙側顯露。
l 額下入路涉及的各解剖結構，見表3.1。
表3.1 顳下入路可及的解剖結構
同側
中線
對側
眶頂
前床突
後床突
海綿竇頂壁及側壁
額葉底面
直回
第I，II，III對顱神經
頸內動脈，眼動脈
雞冠
嗅溝
蝶骨平台
鞍結節
終板
第三腦室前部
垂體柄
眶頂
前床突
額葉底面
第I，II，III對顱神經
頸內動脈，眼動脈
源自Perneczky等
適應症
l 額葉切除術、額葉腫瘤，創傷（血腫清除）
l 垂體大腺瘤尤其是向鞍上生長的
l 第三腦室前部病變（經皮層入路切除膠樣囊腫）
l 前循環動脈瘤（胼周、胼緣）
l 顱咽管瘤
l 嗅溝、蝶骨平台及鞍結節腦膜瘤
l 下丘腦腫瘤
l 腦脊液漏修補
禁忌症
l 禁忌症可能取決於病變的解剖及入路對病變的顯露程度。聯合其他入路或改良入路，比如經基底入路，可進一步增加此入路達更多的位置的可能。
l 血行轉移可能是大部分手術的相對禁忌症。
l 某些病例中，高級別的惡性腫瘤侵及雙側眼眶、視神經及視交叉也屬於禁忌症。
l 更適於接受放射外科治療或化療的病變。
l 合併其他疾病不適於接受外科手術的病人。
手術細節及準備
術前計劃和特殊設備
l 仔細閱讀影像—CT和MRI
l 決定是需要單側還是雙側入路開顱
l 充分的術前預案及病人體位擺放將減少目標區域顯露不充分的可能。
l 手術設備包括Mayfield頭架、手術顯微鏡、精細雙極、高速磨鑽和自動牽開器。
專家建議/點評
l 如需單側入路，應於非優勢側進路。
l 一般來說，若果可以選擇，右利手術者應該選擇右額入路，左利手術者選擇左額入路（1960年由Poppen醫生提出此建議[1929年Cushing和Eisenhardt所報道）。
手術主要步驟
病人仰卧位。頭部以三釘頭架（Mayfield）固定,高於心髒水平以促進靜脈迴流。頭頂向下傾斜15度並輕微伸展頸部使額葉由於重力作用經最輕微的牽拉而離開顱底。這樣的安排為術者提供了一個舒適的工作位置並提供了整個額部顱窩底的暴露。如果計劃單側入路開顱，將頭部向對側旋轉20度；反之如果需要雙側暴露，頭部應固定於正中位。
雙側額下開顱的冠狀切口始於一側顴弓根部耳屏前1cm處，向頭頂延伸至前囟處，一直到對側（圖3.1A）。使用多個拉鉤牽拉皮瓣。單側額下入路的暴露需將切口從同側耳屏延伸至對側顳上線（比如，四分之三Sutar切口）。將頭皮，包括骨膜，自顱骨上銳性分離。骨膜要用濕潤海綿加以保護，並妥善保存以防備隨後需要帶血管蒂皮瓣修復硬膜或閉合額竇。縱行劈開顳肌顳肌並根據側方骨孔的位置施以牽拉。
抬起遊離的骨瓣進行單額或雙額的顯露（圖3.1B）。單額開顱，需於額骨顴突起始部後方，額顴縫上1cm處鑽一孔。此關鍵顱孔的定位可避免進入眶內。此孔足夠低時，硬膜可被抬起以確定前顱窩底的位置；如有必要，可用咬骨鉗去除多餘的骨質。此骨孔的重要性在於可達到前顱窩側方水平。另一骨孔靠前於中線處儘可能地低，通常使用兒科骨鑽，在額竇上開一小孔。對於單側入路，第三個骨孔置於前兩個骨孔之間，眶嵴上方5cm。對於雙側入路，除兩側關鍵孔外，仍需於眉間中線處鑽孔。於眉間上方5cm近矢狀竇處鑽單孔或對稱鑽孔。這些操作中可使用神經導航協助以避開上矢狀竇和/或額竇。
圖.3.1 （A）雙額開顱的雙側冠狀切口始於一側顴弓根部上方耳屏前1cm處，頭頂延伸至前囟處，一直到對側（2）。保留顱骨膜瓣（1）。（B）圖示雙額開顱：抬起顱骨膜瓣並保留。。於雙側關鍵孔位置鑽孔，並於眉間中線處鑽孔。單個或成對骨孔應置於眉間上方5cm的矢狀竇上或竇旁。連接各骨孔開顱，並抬起骨瓣。硬膜切口如紅線所示。（C）做一個較低的橫向切口，微成弧形，向後止於側方。（D）圖示上矢狀竇近端雙重結紮。1.硬腦膜；2.上矢狀竇。（E）離斷上矢狀竇近端。1.硬腦膜；2.上矢狀竇；3.大腦鐮。（F）將大腦鐮於雞冠處分離並逐步牽拉額葉。1.上矢狀竇；2.大腦鐮；3.自雞冠上移除的大腦鐮；4.前顱窩硬膜。SO，眶上動脈和靜脈；G，眉間；CS，冠狀縫；DI，硬膜切口；SSS，上矢狀竇。
遊離硬膜為抬起骨瓣做準備。小心分離中線處覆於上矢狀竇的硬膜。使用顱骨切開器抬起骨瓣。只要眶內容未受累，就沒必要移除眶頂。儘可能低的向下擴展額部開顱範圍是非常必要的，以免眶上區域突出的骨質減少術窗。如果額竇被開放，要將其粘膜剝除，並以顳肌和浸有慶大黴素的明膠海綿或取自腹部的脂肪填塞。
對於單額開顱的硬膜切開，做一個較低的橫向切口，微成弧形向後止於側方。這種硬膜切開方式保留了匯入上矢狀竇的額葉靜脈，提供了對前顱窩底的充分顯露。雙額入路時，硬膜雙側切開。可能需要雙重結紮並斷開上矢狀竇近端（圖.3.1C-F）。從雞冠上剝離大腦鐮，逐步牽開額葉。打開基底池釋放腦脊液。
常規方式關顱。使用4-0尼龍縫線水密縫合硬腦膜。如果硬膜缺損或額竇入口暴露，可使用帶蒂骨膜瓣覆於腦底面以閉合缺損然後把硬膜縫於顱骨膜上。可使用薄層的纖維蛋白膠增加密水效果。沿骨窗周邊懸吊，並於骨瓣正中以縫線懸吊避免硬膜外血腫。鈦板及螺釘固定還納複位的骨瓣。顳肌及其筋膜使用3-0薇喬線縫合。3-0微喬線間斷縫合帽狀腱膜後，釘皮。
禁忌/危險/風險
l 過度牽拉額葉致使腦水腫和/或神經功能缺損。
l 在有限的區域內進行多種途徑的腫瘤切除操作。
l 腫瘤若已延伸到顱外區域（眼眶和上鼻道）僅通過此入路並不能獲得充分的顯露。
l 腫瘤累及至鞍上和鞍旁區域時經此入路會有以下局限
O手術空間更深
O無法充分控制此區域內的重要血管。
O可能在病變顯露後才能辨別出神經血管結構。
O腫瘤與腦組織交錯生長不易被發現，特別是在下丘腦區域
l 視交叉的存在可能會阻礙接近鞍旁腫瘤。
l 這些限制催生出了各種經典雙額/額下顯露的改良入路，包括：經顱眶入路，經顱-眶-翼點入路，擴大額下入路，基底入路。
搶救和補救
l 如果切開腦腦膜時發現沿上矢狀竇有小的撕裂，靜脈竇內可塞入可吸收明膠海綿並稍加按壓。
l 如果有必要，上矢狀竇的前三分之一可結紮和離斷，出現靜脈性梗塞的風險很小。
l 如果術中開放了額竇，推薦使用一套單獨的器械完全剝離竇腔內粘膜，以免免污染術野。然後向竇腔內填入骨蠟、帶蒂骨膜瓣、肌肉或腹部脂肪，避免術後腦脊液漏。
l 眼眶的貫通可能需要重建。
術後病程及預後
術後注意事項
l 可給予小劑量類固醇激素來減少由於牽拉導致的術後額葉水腫。
l 抗癲癇藥物可持續使用預防癲癇發生。
l 整個住院治療期間都要仔細檢視是否有腦脊液漏。
l 仔細監測硬膜下或硬膜外血腫的徵象也是很重要的。
併發症
l 如果皮膚切口向前延伸過多會導致面神經上支的損傷
l 開顱器械損傷上矢狀竇
l 匯入上矢狀竇的橋靜脈不充分止血
l 在中線處損傷大腦前動脈
l 止血不確切形成硬膜外或硬膜下血腫
l 癲癇
l 皮瓣或切口感染
l 腦脊液漏
l 嗅束損傷
l 額竇開放後引起的感染。
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