廖玉華：不同途徑聯合，協同實現更大的降膽固醇凈效應

臨床降膽固醇途徑：抑制吸收、抑制合成和促進排泄

《門診》：降低膽固醇尤其是LDL-C可以減少心血管事件已經得到很多臨床研究證實，首先請您介紹一下，我們目前臨床上有哪些降低膽固醇水平的途徑？

血LDL-C濃度變化反映降脂藥物調節膽固醇代謝的凈效應

《門診》：不同途徑降低膽固醇的療效是否存在差異？我們應該如何理解降膽固醇的凈效應這一概念？

廖玉華教授：膽固醇吸收、合成和排泄在膽固醇代謝過程中承擔的責任和作用不一樣，因此針對這三種代謝過程的降膽固醇途徑所帶來的治療效益（對LDL-C的降低）也會不同。薈萃分析顯示，與安慰劑對比，依折麥布單葯治療可使LDL-C降低18%~22%；弱效的他汀類藥物可降低LDL-C 27%，中效他汀可降低LDL-C 39%，強效他汀可降低LDL-C約50%；PCSK9mAb可降低LDL-C 52%~54%。

Figure 1

他汀與非他汀類降膽固醇藥物聯合是血脂管理的趨勢

《門診》：近年來，血脂領域研究大多是在他汀治療的基礎上加用非他汀類藥物的聯合治療研究，您如何看待血脂管理當中聯合治療的需求和前景？

廖玉華教授：膽固醇代謝涉及吸收、合成、排泄三條途徑，機體會巧妙調節三條途徑之間的平衡。在他汀類藥物基礎上聯合非他汀藥物如膽固醇吸收抑製劑依折麥布是血脂管理的一種趨勢。如前所述，他汀類藥物抑制合成同時會增強吸收途徑，聯合應用依折麥布可以阻斷吸收途徑的激活，兩種藥物協同作戰，較各自單用能夠更好地發揮降低LDL-C的作用，實現更好的降膽固醇凈效應。

他汀+依折麥布，更大幅度LDL-C降低，更多心血管獲益

《門診》：他汀聯合依折麥布是目前臨床常用的聯合治療策略，這種聯合策略在血脂管理中有何優勢？

廖玉華教授：他汀與依折麥布聯合雙重抑制膽固醇合成和吸收，可以使LDL-C降低達60%。但大劑量他汀對膽固醇合成的過度抑制也會導致更多的代償性吸收增加，正如我們的綜合評估結果所示，依折麥布與阿托伐他汀10~20 mg聯用可使LDL-C進一步降低23.46%，而與阿托伐他汀80 mg聯合LDL-C降幅增加18.98%（Figure 2）；不僅證實他汀聯合依折麥布明顯優於他汀類劑量翻倍的降LDL-C效益（6%），也提示與大劑量他汀相比，中等強度他汀聯合依折麥布是更為優化的強化降脂方案。

Figure 2

編者後記

心血管疾病是我國首要的健康負擔，控制膽固醇是ASCVD防治的關鍵措施。雖然近年來我國膽固醇管理整體有改善趨勢，但還遠不夠理想，DYSIS-China研究結果顯示，以冠心病為代表的門診極高危患者LDL-C達標率不足30%。抑制吸收、合成和促進排泄是降低膽固醇水平的三種臨床途徑，他汀抑制合成與依折麥布抑制吸收相聯合，機制協同，能夠更好地實現降膽固醇的凈效應，有效提高LDL-C達標率，已經得到中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）的明確肯定和積極推薦，是臨床優選的強化降脂策略。

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