穿支槳狀皮瓣移植術後早期聯合放射療法治療胸壁瘢痕疙瘩

手術切除瘢痕疙瘩後，根據胸壁瘢痕疙瘩的位置及面積，採用胸廓內動脈在不同肋間發出的穿支切取皮瓣。術中儘可能分離並追蹤胸廓內動脈穿支血管，去除血管周圍所有軟組織，增加血管蒂長度，以保證皮瓣旋轉後血管蒂無張力。根據瘢痕疙瘩的縱軸方向，選擇皮瓣旋轉的角度。術後第1天及第7天接受放射治療，總劑量1800cGy。

手術切除結合放射治療瘢痕疙瘩

研究表明，手術聯合放射治療可以在創傷癒合早期抑製成纖維細胞增生及膠原蛋白的合成。術後早期放射治療的前提是必須Ⅰ期直接關閉或應用皮瓣覆蓋瘢痕疙瘩切除後的創面，否則將無法應用放射治療。對於面積較大的瘢痕疙瘩，如果切除後應用植皮的方法覆蓋，由於植皮區需要包堆固定，也無法應用放射治療。

胸廓內動脈穿支皮瓣的解剖及血供特點

胸廓內動脈穿支在胸骨旁1.2cm左右的位置由第1～5肋間發出，在發出肌支進入胸大肌後，穿過胸大肌進入皮下組織，並沿肋間隙方向走向外下方。胸廓內動脈的肋間穿支在穿過胸大肌肌膜後沿皮下組織走行，各個肋間穿支的直徑有所差異。胸壁感覺神經的走行與穿支血管伴行。

皮瓣設計時，皮瓣長度應超過缺損長度3.0～4.0cm，避免皮瓣轉移後張力過大。在切取該皮瓣時，一般從外側掀起，分離層次為胸大肌肌膜下，沿肌纖維表面分離，至肋間穿支發出的位置附近時應仔細分離周圍組織，顯露動脈及其伴行靜脈。形成島狀皮瓣後，旋轉覆蓋受區。在旋轉角度較大的情況下，應注意血管蒂是否有張力或過度扭轉，這種情況下通常表現為皮瓣的靜脈迴流受到影響，皮瓣淤血。解決方法為分離血管蒂穿出位置的胸大肌肌纖維，充分釋放穿支血管，可一直分離至穿支血管的起點，增加血管蒂的長度以減少張力。

島狀皮瓣不完全離斷對穿支皮瓣的意義

隨著對穿支皮瓣的深入理解，整形外科醫師已研究並開發了幾乎全身的穿支皮瓣，為應用帶蒂皮瓣轉移修復全身各個位置的缺損提供了可能性。其優點在於創傷較小，對主幹血管無破壞，與遊離皮瓣相比手術操作簡單，時間短且與受區組織特點相似。在切取傳統的隨意型皮瓣時，需要按照一定的長寬比例設計皮瓣，並在皮瓣蒂部全保留皮膚的完整性以保證血運。學者們對於保留穿支皮瓣一部分皮膚的完整，而不完全形成島狀皮瓣是否能夠增加皮瓣血運仍存在爭議。Haris等進行了這方面的基礎研究，證明在充分離斷皮膚的情況下，穿支皮瓣能夠更自由的旋轉，其動脈供血與靜脈迴流都比保留部分皮膚連續性的情況下更加充分。該研究證實，在不損傷血管蒂的情況下，切取穿支皮瓣時應形成僅保留血管蒂的島狀皮瓣。

槳狀皮瓣的設計及優點

槳狀皮瓣屬於島狀穿支皮瓣，該皮瓣可以像螺旋槳一樣自由的旋轉，設計及應用都非常靈活。胸廓內動脈血管的穿支沿肋間隙走向外下方，設計槳狀皮瓣時應當注意沿穿支的走向設計。將穿支血管在胸骨旁的穿出點需偏向皮瓣的一側，才能有效旋轉皮瓣並覆蓋受區。在設計時還應當注意皮瓣的寬度，需保證供區可以直接關閉。胸壁瘢痕疙瘩複雜多變，對於較大的瘢痕疙瘩，可以選擇同時應用多個穿支槳狀皮瓣，覆蓋整個胸壁瘢痕疙瘩的好發區域。此皮瓣的另一個優點為，女性患者以胸廓內動脈第4、5穿支為蒂的槳狀皮瓣可以設計在乳房下皺襞，供區瘢痕較為隱蔽。

我們的初步經驗表明，應用胸廓內動脈穿支為蒂的槳狀皮瓣Ⅰ期關閉胸壁瘢痕疙瘩切除後的創面，結合術後早期放射治療，複發率較低，是一種較好的治療方法。

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