德國G-DRG醫療費用的審核
D大調卡農
鋼琴空間
趙健
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德國人的嚴謹、專註、認真體現在各個領域，在醫療費用審核方面是如何做的呢？文章雖短，啟示很大。
德國醫療費用的審查專業機構是醫療審查委員會（Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, MDK），委員會成員由全國實施DRGs醫療服務機構的醫師組成，MDK是獨立的評審機構，MDK的評審意見可作為付費的參考。
聯邦層級的審查機構稱為醫療諮詢服務機構（Medical Advisory Services, MDS），主要用於聯邦機構的法定醫療保險的諮詢、協調及支持各MDK間的合作、審查標準化及專業訓練的準則，MDK亦必須協助MDS完成任務。
一、審查資料
MDK對DRG案件的審查資料主要包括：醫院出院資料如基本數據（姓名、入出院日、住院日數入院狀況、出院狀況、診斷編碼及處置編碼等）；DRG數據如DRG編碼、MDC、重要合併症/併發症、基準費率及申報金額等；出院病歷摘要；出院報告與部分病歷；完整病歷（送到MDK的辦公室）。
二、審查重點
MDK對DRG案件的審查重點主要包括住院日數是否在住院日上下限內，重要合併症/併發症，主次診斷，診斷編碼、處置編碼的正確性，呼吸機使用時間，DRG編碼的正確性(分組是否正確），附加的給付事項（針對新技術療法、高成本患者）等。
三、分級審查
第一級審查。又稱超短專家意見，是由疾病基金協會隨機篩選病例，再藉助醫院出院資料，經由SHI(社會醫療保險)的人員與MDK醫師決定需要專業審查的病例，第一級審查由疾病基金協會的下屬的辦公室進行。當審查結果無異議時，整個審查程序完成，無需其他額外的審查步驟。
第二級審查。又稱短專家意見，是利用醫院出院數據、出院報告，也可能利用部分病歷作為審查數據。審查由疾病基金協會的辦公室進行，由MDK的人員負責辦理。如果有需要，醫療服務機構需要對疾病基金協會的人員提供說明。
第三級審查。又稱長專家意見，是利用所有可以取得的資料，包括出院報告、完整病歷，在MDK的辦公室或醫院實地進行審查。雖然並不是每個醫療費用都需要MDK的第三級審查，但每個醫療賬單都經歷著苛刻的密切審查過程。
G-DRG醫療費用審核過程是由保險機構人員、醫師群體（占很大比例）作為審核組織，層層監管，既補充了醫保機構人員醫學知識匱乏的情況，又體現出對醫師醫療工作的保障。同時，還可以有效地杜絕醫療機構過度編碼、增加給付保險基金的情況。
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