乳腺癌診療4個問答，術前術後分別怎麼做？丨病例挑戰

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整理丨Chemo

來源丨醫學界腫瘤頻道

界哥首開《病例挑戰》專欄，請大家多多支持，歡迎在留言區留下你的答案，下期病例挑戰，界哥會公布本期正確答案及解析。

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朋友們，這是病例挑戰第5期。

患者女，56歲，發現右乳腫物1周。患者1周前行胸部CT檢查時發現右乳腫物。查體：右乳頭外上方腫物約4 cm×3 cm，質切，無觸痛，腫物緊貼乳暈邊緣，無乳頭溢液；右腋窩可觸及約2.5cm×2cm腫物，質韌。在當地醫院行右乳腫物核芯針穿刺活檢病理報告浸潤性癌。醫院門診以「右乳腺癌」收住院。患者發現乳腺腫物以來精神稍差、飲食可、睡眠好、二便正常，近期體重無明顯變化。

住院後查體：雙乳對稱，乳腺皮膚無紅腫，乳頭無凹陷及溢液。右乳頭外上方可觸及3.5cm×3cm腫物，質韌，活動度差，緊貼乳暈。右腋窩可觸及約2.2cm×2cm腫物，質韌，活動度差。左乳、左腋窩及鎖骨上未觸及腫大淋巴結。

住院後檢查：乳腺Ｘ線片檢查：右側乳腺乳暈後上方高密度影，大小約3cm×2.6cm，部分邊界不清，周圍可見條索，內見分支樣鈣化，未見增粗的血管影，皮膚不厚，乳頭無內陷；右側腋窩可見腫大淋巴結，大者約1.3cm×1.7cm。左乳及左腋窩未見腫物。

乳腺超聲：右乳頭上方探及兩個低回聲，大者約2.4cm×2.1cm，形態不規則，邊界不清，可見鈣化，內見血流信號。右腋下探及多個低回聲，最大者約2.1cm×2cm。

胸部CT發現右側乳暈上方結節，最大截面約2.5cm×2.4cm，有強化，邊緣可見毛刺。右側腋窩可見淋巴結，大者直徑約2.1cm。左側側腋窩未見異常。外院病理切片經醫院病理科會診：（右乳）乳腺浸潤性導管癌Ⅱ級。右腋窩腫大淋巴結穿刺活檢：發現癌細胞。

以下問題單選多選不固定。

第1問：該患者的臨床分期為

（內、外、放）

Ａ．Ⅰ期

Ｂ．ⅡＡ期

Ｃ．ⅡＢ期

Ｄ．ⅢＡ期

Ｅ．ⅢＢ期

Ｆ．Ⅳ期

第2問：該患者首選治療為

（內、外、放）

Ａ．新輔助化療

Ｂ．免疫治療

Ｃ．手術治療

Ｄ．新輔助助內分泌治療

Ｅ．放療

Ｆ．中醫藥治療

第3問：正確的手術方式為

（外）

Ａ．乳房腫瘤切除術

Ｂ．乳房腫瘤切除術+前哨淋巴結活檢

Ｃ．乳房腫瘤切除術+腋窩淋巴結清掃

Ｄ．乳房單純切除術

Ｅ．乳腺癌改良根治術

Ｆ．乳腺癌改良根治術+即刻乳房重建

Ｇ．乳腺癌Halsted根治術

患者入院後完善相關檢查，全麻下行手術。術後病理：乳腺腫物3.0cm×2.5cm×2.5cm。（右乳）乳腺浸潤性導管癌Ⅲ級。腋窩淋巴結轉移性癌（1／34）。免疫組化：ER（－），PR（－），HER2（2＋）。

第4問：該患者術後應考慮的問題

（內、外、放）

Ａ．無須輔助治療

Ｂ．化療

Ｃ．放療

Ｄ．內分泌治療

Ｅ．靶向治療

Ｆ．進一步行FISH檢測

親們一起動動手指，動動腦袋！

往期精彩病例挑戰：

第4期答案及解析

第1問答案：C

解析：三陰性乳腺癌易早期複發轉移，且以內臟轉移多見。根據患者近日咳嗽，伴腰痛等癥狀，應行全面檢查，包括胸腹部CT、骨掃描等以排除臟器或淋巴結轉移，PET/CT目前尚不推薦作為常規檢查。患者有淺表淋巴結腫大，根據NCCN指南應行轉移灶重新活檢，以明確受體與HER-2狀況，轉移灶與原發灶可能會不同，尤其是受體發生改變較多見。

第2問答案：D

解析：患者保乳術後，三陰性乳癌，放化療後，現多發轉移，已屬晚期。三陰性乳腺癌無內分泌及抗HER-2靶向治療，無論術後的輔助治療還是複發轉移的治療均以全身化療為主。骨骼是乳癌最常轉移部位，並可導致骨痛，病理性骨折等骨相關事件，多項臨床實驗證實雙麟酸鹽可減少骨相關事件，可改善骨轉移惠者的生活質量。同時雙酸鹽還具有一定的抗腫瘤作用。

第3問答案：C

解析：對於三陰性乳腺癌，含鉑方案吉西他濱+順鉑可能最佳。近年研究表明三陰性乳腺癌中BRCA1突變較常見，BRCA1是DNA修復酶，如發生突變，則對作用於DNA的細胞毒藥物如鉑類可能更敏感，單葯順鉑有效率可達40%~50%。吉西他濱也是NCCN指南中所推薦的有效藥物。

第4問答案：C

解析：三陰性乳癌是快速生長的腫瘤，腫痛細胞通常表達VEGF。貝伐單抗是血管內皮因子A型的重組人源化單克隆杭體。通過與VEGF竟爭結合血管內皮細胞表面受體達到抑制細胞增殖和新生血管生成。 RIBBON-1，RIBBON-2研究均顯示貝伐單抗聯合化療能延長PES，尤其是三陰性患者獲益更大，當然還需進一步尋找生物標記選擇有效病例，以達到總生存的改善。曲妥珠單抗、帕妥珠單抗及TDM1是針對HER-2陽性患者的靶向治療藥物，而索坦在晚期乳腺癌，尤其在三陰性乳腺癌中療效尚不理想。

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