DRGs還能評價醫療服務？這種評價體系你值得擁有

最新 05-24

HC3i導讀：

本研究嘗試應用DRGs評價體系，對某腫瘤專科醫院的運行情況進行分析，以達到精細化管理的目的。

DRGs（Diagnosis Related Groups），譯為疾病診斷相關組，它綜合考慮病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度、合併症與併發症及轉歸等諸多因素的影響，把病人分入不同的診斷相關組，每一組都有較高的同質性和相近的衛生資源消耗[1]。DRGs起源於美國，現已成為許多發達國家醫療保險機構的支付方式。國內研究者通過對DRGs付費試點的應用情況進行研究，發現DRGs不僅可以作為支付依據，還能評價醫療服務的效率和質量[2]。

本研究嘗試應用DRGs評價體系，對某腫瘤專科醫院的運行情況進行分析，以達到精細化管理的目的。

1資料與方法

1.1 資料來源

以某腫瘤專科醫院為例，採用了2016年上半年（26，879例）和2017年上半年（30，155例）入DRGs分組的出院病例。病例選取標準遵循：住院天數不超過60天，主要診斷與編碼標準、手術操作相符，並被分組器劃分到某DRGs組。

1.2 評價方法

1.2.1運行指標

運用各項指標，從產能、效率、安全3個維度對醫療服務進行評價，具體指標及含義詳見表1。

表1.各維度的指標及含義

1.2.2綜合評分

採用綜合計算分值的方法，將產能、效率、安全分析的指標按照「同類相乘，異類相加」的原則，計算出綜合得分，提高評估結果的全面性和可比性。得分越高，表明綜合考評結果越好。評分計算方法詳見表2。

表2.評價分數計算方法

1.2.3數據處理用Excel表格進行數據的整理。運用SPSS Statistics17.0軟體，對綜合得分、產能得分、效率得分、安全得分、CMI值進行兩獨立樣本非參數檢驗。

2 結果

2.1 醫院評價

2017年上半年，全院收治患者的DRGs組數是247例，比2016年同期增長6.9%，出院總權重數28，456.4，增長16.8%；CMI指數0.94，增長3.3%；時間消耗指數0.53和費用消耗指數0.92，比2016年均有降低；低風險死亡率0.02%和中低風險死亡率0.06%，較2016年無變化。這表明全院收治患者的能力提升的情況下，效率有所提高，但安全性並未降低。詳見表3。

表3 2017年上半年醫院DRGs評價結果與去年同期比較

2.2科室評價

通過綜合評分對全院科室進行排名，綜合得分從高到低排序，手術科室S1總體得分（5.61）在全院中排名第一，其次是非手術科室F1（得分4.72）。

比較產能、效率、安全的各項得分情況，得分與科室的特點有關。S1的產能得分在手術科室中最高，與其包括4個病區，且以腫瘤患者的手術治療為主，CMI值較高有關；F1的產能得分在非手術科室中最高，與其主要治療手段為放療，CMI值高於其他非手術科室有關。效率得分最高的手術科室為S5，該科室收治的病種較為單一，科室中已形成一套運行良好的診療方案；效率得分最高的非手術科室F2，治療手段以化療為主，同一患者需要多次入院完成腫瘤化療方案，每次入院時間和費用效率較高，體現了腫瘤化療治療的特點。安全得分中，由於各科室的低風險死亡率和中低風險死亡率極低，得分均為1或接近1。非手術科室F7，主要收治晚期腫瘤患者，進行姑息治療，2017年上半年低風險死亡率0.5%，中低風險死亡率0.0%，低風險死亡分數為0，因此安全得分為0。詳見圖1。

為增加評價指標的可比性，本研究選取了S1的4個病區作為比較，其在病種收治、治療方式、科室建置等方面的同質性較高，評價結果對4個病區的發展具有指導意義。2017年上半年四個病區的產能、效率、安全的指標，詳見表4。

表4.S1科室四個病區的評價比較

A病區相較於其他病區，收治的入組病例數最多，入組率最高，患者的費用和時間花費最低，但科室收治病例難度相對較低，這與科室收治術前新輔助化療患者，科室手術患者比例相對較低相關；B病區收治患者的難度最大，患者的費用和時間花費最高；C病區收治病例難度、時間消耗指數、費用消耗指數僅次於B病區，但收治的入組病例數最低，且入組率在4個病區中最低；D病區在4個病區中，產能、效率處於較為中等的水平。基於DRGs指標分析的結果，對中心的4個病區提出有針對性的發展建議。A病區、D病區應提高科室收治病例難度，B病區需注意控制費用和時間，C病區應改善入組情況。

2.3人員評價

運用DRGs評價體系，選取某手術科室兩位醫師a、b進行評價，二者工作年限、職稱級別相同。對2017年上半年a、b醫師的CMI值、各項得分情況進行分月統計，並用兩個獨立樣本的秩和檢驗進行比較。醫師a相較於醫師b，CMI值較低，但綜合得分、產能得分、效率得分更高，差異有統計學意義。分析原因，醫師a每月的入組病例數高於醫師b，入組患者的時間效率和費用效率高於醫師b。詳見表5。

表5.2017年上半年醫師a、b的得分情況比較

3 討論

DRGs評價指標體系可以實現醫院、科室乃至醫師之間的橫比，以及不同時期自身的縱比；通過分數的形式，綜合各項指標分值，體現評價對象間的可比性；通過難度風險的調整，使評價結果更具有公平性、可靠性。評價結果一定程度上反映了醫院、科室、醫師的特點，能夠為下一步發展提出針對性建議，具有可操作性。因此，DRGs是實現腫瘤專科醫院精細化管理的有效途徑。

3.1 「DRGs+MDT」的管理機制創新

DRGs最初作為付費方式被提出發展至今，在費用控制、效率提升方面取得了顯著效果[3]，並在醫院績效管理、醫療質量提升方面[2]具有積極意義。基於此，DRGs作為一項管理工具，應在醫院不同的管理職能中得到充分運用，形成管理合力，最終達到降低成本、提升效率、提高質量的精細化管理目標。

腫瘤性疾病具有多樣性、異質性的特點[4]，患者精準化、個體化治療[5]的需求應運而生。在傳統單學科診療模式向多學科診療模式轉變的趨勢下，自2002年起該院運用多學科協作組（multidisciplinary team， MDT）的方式[6]，集中各學科優勢，綜合多專業評價、治療、支持、預後監測的方法，兼顧患者生存、生活質量，制定腫瘤患者的個性化治療方案[7-8]。

該院將腫瘤治療MDT的理念植入到DRGs管理上，形成「DRGs+MDT」的管理機制，創建了由病案統計室、醫務處、運營管理辦公室、醫療保險服務處、信息技術服務部5個職能部門協作的MDT管理模式，將DRGs管理工具應用在病案首頁管理、醫療質量評價、醫院績效評價、醫保付費改革和信息系統支持等方面，進行多部門協同，將醫院各個管理部門凝聚在一起，共同提升醫院的精細化管理水平。

3.2 DRGs精細化管理的文化建設推動

醫院是科層制組織管理體系[9]的典型範式，早在1982年原衛生部出台《全國醫院工作條例》就提出實行院和科室兩級領導制[10]；目前醫療質量和安全管理方面僅實施院科兩級管理[11]。要真正實現精細化管理，需要院科兩級上下一致、目標統一、積極配合，而推動醫院管理，文化建設是有效的實施手段。該院開展了一系列以DRGs為主題的文化建設活動，如國際交流、系列培訓及知識競賽等形式，將DRGs的概念在全院中推廣，向醫務人員、管理人員傳遞精細化管理的理念。

DRGs是一個病例組合的工具，蘊含著風險調整的思想，均衡了評價對象自身特點，其結果更有針對性和指導意義。目前，已有臨床科室的管理者開始運用DRGs信息統計平台，分析科室存在的短板，思考科室的發展方向。醫院和科室正從被動完成績效考核指標的「隨動型」管理，向主動著眼於發展的「驅動型」[12]管理轉變。

3.3 DRGs評價體系的完善性需進一步探討

醫療結果中的住院死亡率一定程度上能夠反應醫療安全和質量，常用低風險死亡率、中低風險死亡率評價醫療安全。由於本研究的樣本數量有限，該院近兩年低風險死亡、中低風險死亡病例極少，DRGs評價中常用的低風險死亡率、中低風險死亡率不能有效反映該院在醫療安全和質量上的差異。因此，應合理增加更具有區分度的評價醫療安全和質量的指標，如重返類指標（非計劃再次手術發生率、非計劃再次住院率）、醫院感染類指標、手術併發症類指標等。

3.4 DRGs評價結果的可比性需進一步探究

腫瘤專科醫院相對於同級別的綜合醫院，具有收治病種相對集中的特點。因此，對院際間評價中選取合理的標杆值提出了更高的要求。

本研究對全院所有科室的得分情況進行比較中發現，不同科室間的得分差異較大，且與科室發展特點有關。在選取收治腫瘤病種相似性高的4個病區進行科室間橫向比較時，可以看到各項指標之間有一定的關聯性。目前通過綜合評分的方式，將產能、效率、安全評價的各項指標綜合起來，得到綜合得分對科室的總績效進行評價。

【參考文獻】

[1] Inke Mathauer and Friedrich Wittenbecher. DRG-based payment systems in low- and middle-income countries： Implementation experiences and challenges[R]. World Health Organization， 2012.

[2] 唐劍，陳武朝，王桂榕. 疾病診斷相關分組(DRGs)研究及應用[J]. 中國病案，2014，15(5)：36-39.

[3] 宋曉祥，馬愛霞. 北京市樣本醫院DRGs實施效果評價[J]. 中國衛生質量管理，2014，21(03)：25-27+34.

[4] Yuankai Shi.Cancer precision medicine in China[J]. Precision Medicine in China， 2016，20-21.

[5] Qimin Zhan and Haili Qian.Opportunities and advantages for the development of precision medicine in China[J]. Precision Medicine in China， 2016，6-8

[6] EJ Junor， DJ Hole，CR Gillis. Management of ovarian cancer： referral to a multidisciplinary team matters[J]. British Journal of Cancer， 1994 ， 70 (2) ：363-370

[7] 賈子豫，符濤，步召德，等. 進展期食管胃結合部癌多學科協作診療1例[J]. 中國腫瘤臨床，2016，43(01)：42-46..

[8] 孫海燕，潘戰宇，張新偉，等. 40例多原發癌姑息治療多學科會診臨床分析[J]. 中國腫瘤臨床，2016，43(15)：674-678.

[9] 馬克斯·韋伯. 經濟與社會[M]. 北京：商務印書館，1998.

[10] 衛生部. 關於頒布《全國醫院工作條例》的通知 [Z]. 衛醫字﹝1982﹞第5號.

[11] 衛生部辦公廳.印發三級腫瘤醫院、三級眼科醫院評審標準（2011年版）實施細則的通知[Z]. 衛辦醫管發〔2012〕144號.

[12]王虎峰，王鴻蘊. 關於構建分級診療制度相關問題的思考[J]. 中國醫療管理科學，2014，4(01)：28-30.

來源：中國衛生質量雜誌/莫陶欣等

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