腦出血還用抗凝藥物治療，癥狀好轉，什麼情況？

新媒體管家

患者，老年、女性，因言語不清、右側肢體無力進行性加重2天入院……

作者｜火眼金睛

來源｜醫學界神經病學頻道

病例簡介

患者，老年、女性，既往「上消化道腫瘤行手術治療10餘年一直複查隨訪未複發。本次因言語不清、右側肢體無力進行性加重2天入院。

2天前有頭痛病史，未重視，隨後出現言語不清，癥狀進行性加重，並出現右側肢體無力進而活動不能，被送當地醫院考慮「左側基底節區腦梗塞予抗血小板治療後」，第2天患者病情進行性加重，進食不能，複查CT檢查發現」左側丘腦佔位伴出血，今轉院，門診擬「左側丘腦佔位伴出血」收住入院。

查體：BP169/102mmHg，P74bpm，R22bpm，T37.4℃，意識模糊，言語不清，兩側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏，頸軟，氣道內吸出較多黃色粘稠痰，兩下肺啰音少量，左側肢體自主活動好，右側上肢刺痛略屈曲，右下肢刺痛無活動。

輔助檢查：CT示左側丘腦佔位伴出血，右側腔隙性腦梗塞。

入院診斷：① 左側丘腦出血；② 顱內佔位性病變；③ 胃CA術後。

■影像學見下：

圖1CT左側丘腦蔥化狀出血，伴大水腫，圖2、3紅圈見條索狀高密度影

圖2

圖3

圖4T2

圖5T1紅圈見條索狀高信號影

圖6T1

圖7T1增強紅圈充盈缺損

圖8T1增強紅圈見高信號

圖9SWI

圖10經治療後複查頭顱CT高密度影消失

圖11T1高信號消失

圖12swi與原來增寬的現恢復

1

討論

顱內靜脈竇血栓是一種較少見的、可治療的特殊的卒中，其臨床表現多種多樣，最常見的、最早的也可能是唯一的癥狀是頭痛，有報道其比例為70%~75%。頭痛無特徵性，可表現為任何程度的頭痛，瀰漫的或局限性的，大多數呈持續性，也可能是短暫性，其他癥狀包括局灶性神經功能缺損、癇性發作、意識狀態的改變這些癥狀可能獨立存在，也可能合併出現。而本例有出現短暫性頭痛，後出現偏癱癥狀。

顱內靜脈竇血栓形成的臨床癥狀缺乏特異性。而早期診斷和治療將明顯降低顱內靜脈竇血栓患者的死亡率，改善預後。相反，若延遲診斷和治療，該病的死亡率是很高的目前該病診斷的金標準為顱腦MRI聯合MRV或DSA檢查。但在很多醫療機構，對於急性發作的頭痛及局灶癥狀，給患者行急診的顱腦MRI檢查是無法實現的，因此就需要一種簡便而特異檢查手段來對顱內靜脈竇血栓進行篩查。也有文獻報道D二聚體，多數病例升高，但不高的也有，不能排除。而在影像上發現如上圖的特徵性影像，可再進一步查MRV或CTV，甚至DSA。

■顱內靜脈竇主要包含上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇以及竇匯，如下圖所示。

典型的靜脈竇血栓形成的CT平掃的影像表現為閉塞靜脈竇的高密度征，但是由於血栓的密度的不穩定性，導致高密度征僅僅出現在25%的靜脈竇血栓形成的患者中。另外，靜脈竇高密度還可以出現在脫水、高紅細胞壓積、蛛網膜下腔出血或硬膜下出血的患者中。將靜脈竇密度與動脈密度進行對比可以有效區分生理性的靜脈竇密度增高和血栓形成。此外，靜脈竇區域的密度增高是靜脈竇血栓形成患者在CT平掃上唯一可能的直接CT徵象，發現此徵象則建議進一步行增強CT或磁共振檢查。

在增強掃描中，空Δ征（empty delta sign）即是一個易於辨認的影像特徵。空Δ征即是靜脈竇管腔的中心在增強掃描下的充盈缺損，既往研究認為，約三分之一的靜脈竇血栓患者可在CT上顯示空Δ征，在薄層CT上以及磁共振上，空Δ征有更高的出現概率。流空效應的消失以及靜脈竇信號的改變都是靜脈竇血栓形成在MRI上的初始表現。

隨著病程的演變，MRI上靜脈竇血栓的信號也會相應的產生變化，急性期因血栓內可產生脫氧血紅蛋白，故T1 WI與腦組織信號相等或低信號，而T2 W2呈低信號；亞急性期，由於血栓內產生正鐵血紅蛋白，血栓在T1 W1、T2 W2均為高信號，慢性期由於血管再通，血栓在所有序列中可呈現均勻信號且信號強度不斷降低。

MＲV被認為是目前最好的無創性腦靜脈成像方法，可以清晰的顯示腦靜脈竇與靜脈血流瘀滯情況，不受血栓形成時間的影響，靜脈竇血栓形成部位的靜脈竇高血流信號消失。血流再通是可見邊緣不清，且呈不規則的較低血流信號。

2

總結

若患者出現顱高壓表現、局灶性神經系統損害或意識狀態改變等情況，影像學出現上述臨床表現，則應儘快完善頭顱MRV、CTV等靜脈造影檢查，必要時完善DSA。上述部分影像學表現雖有一定特異性，但總體仍是提供我們一個診斷的方向，確診仍需要結合臨床表現和靜脈造影檢查。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！