連高曉松都稱讚的男人，到底有什麼魅力？
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大家好，今天起我們將一起共讀《黑匣子思維》的第三章，即第38頁到第60頁 。
01
2009年的一天，機長薩倫伯格與副駕駛傑弗里駕駛的1549航班，起飛後兩分鐘，出現了意外。
一群加拿大黑雁出現在視野的右側，飛行員來不及躲避，右側引擎捲入了兩隻黑雁，左側引擎也至少捲入了一隻。
1549航班彷彿靜止了一般，停在空中，等到機長與副駕駛反應過來時，失去動力的飛機開始墜落。
由於墜落得比較快，他們來不及返回出發地機場，最後，機長薩倫伯格做出了重要的決定：「我們要降落在哈德孫河上了」。
最終，薩倫伯格將這架70噸重的飛機降落在哈德孫河上，降落過程堪稱精彩！無一人傷亡。
薩倫伯格也成為英雄般的人物。
此舉，無論是在政治界還是學術界，甚至時尚界均有不同程度的反響。
對此，航空專家們指出，薩倫伯格的個人能力不容置疑，更加令人稱道的卻是整個飛行的安全制度。
在黑雁被捲入引擎後，在飛機差幾米碰到水面時，電傳飛機控制系統還在對飛機角度作出精確修正。
薩倫伯格操縱飛機，副駕駛在迅速查找翻閱資料，直到最後降落幾秒，他們還在保持通話交流。
2016年12月9日，以這起驚心動魄的真實事件改編的電影《薩利機長》上映，連一向挑剔的「矮大緊」高曉松老師當時也推薦了這部電影。
20世紀30年代，經歷了一連串墜機事件後，飛行業建立了檢查表制度；
一連串轟炸機的墜毀，則催生了駕駛艙人體工學設計；
聯合航空173事件後，催生了機組資源管理制度。
後來在採訪過程中，薩倫伯格這個謙遜的君子，也說出這樣一段話：
「在航空業中，我們擁有的一切知識，經驗手冊上每一條經驗，我們每一條操作流程，都是以某個人的死亡為代價換來的。我們必須珍視這些行業經驗，把它傳給後來者。」
這就是成功：它建立在失敗的基礎上。
02
2002年，剛剛就任於梅森醫療中心的首席執行官——卡普蘭醫生，與隨行者拜訪日本豐田生產車間。
豐田有一套不同尋常的生產流程：生產線上的任何人如果遇到了問題或者發現了錯誤，他們可以拉動一個開關，整個生產工作就會停止。
車間管理人員會迅速趕到現場，如果是工作人員遇到了麻煩，他們會施以援手，如果是生產流程的問題，他們會吸取教訓，改良生產技術，更好的改造生產系統。
「這套生產體系被稱為豐田生產系統，雖然針對汽車，與醫療行業有很大的不同，但是根本原理是相通的。因為它對待錯誤的態度是開誠布公的，整套體系就是教你從系統中學習。」
卡普蘭回到美國後，便推動了「患者安全警報」的實施，把有可能發現傷害患者的情況及時上報。
但「世界範圍內醫療行業的觀念一直充滿了推卸行為與隱瞞制度，採用這種制度真的任重而道遠。」
一開始，護士與年輕醫生都不敢上報資深醫生的錯誤。
直到發生了一件事情。
在一次腦動脈瘤手術中，一位69歲的女士被注射了有毒的防腐劑，她本該被注射的是無毒防腐劑，但是兩瓶被裝在了一起，且沒有標註。
卡普蘭沒有選擇逃避，也沒有推卸責任，他發表了誠懇的道歉，「我們對自己的行為感到無比震驚，如果隱瞞錯誤我們將永遠不知道我們錯在哪裡」，患者家屬接受了道歉。
「卡普蘭的道歉可以說給了醫療中心5500多名醫療工作者當頭一擊」讓他們意識到問題的嚴重性。
一夜之間患者安全警報響個不停。美國衛生部曾經指出，患者安全警報讓我們查出從護理到醫療方面存在的潛在問題。
03
卡普蘭在梅森醫療中心的工作拯救了成千上萬人的生命。用他自己的話說：
「從失敗中學習，很簡單，也很難！」
從失敗中學習，首先，需要建立一種制度，這種制度在於引導糾正學習，且隨著時間改變而改變，適應時代的變化。
其次，光有一套制度還是不夠的，需要從業人員去分享有用的信息，制度才能產生效果，發揮其應有的作用。
如果護士和年輕的醫生沒有拉響患者安全警報，害怕批評害怕指責，不去分享經驗，那麼這種機制就不能發揮他的用武之地。
醫療行業有很多根深蒂固的觀念，除了缺乏從錯誤中學習的意願，還有一個更為重要的問題，那就是即使發現了問題，從中學習的機會也很難被推廣到整個醫療系統。
我們知道，在航空業航空制度讓每家航空公司、每個飛行員都能接觸到最新的信息。而在醫療行業，採用速度很緩慢。
預防壞血病在1601年就被發現，每天喝三勺檸檬汁就可以得到有效的預防，但在1865年，英國才為商船制定相應的規章。
美國一項研究指出，針對某一疾病做出的預防控制或者治療方法，平均要用17年的時間才能夠讓半數美國人享受新療法的治療，且僅有一半的美國人才能享受國家標準治療。
因而，醫療行業很難從失敗中得到學習，存在很多因素，正如梅森醫療中心的卡普蘭曾經說過：
「如果你不改變對待錯誤的態度，就算你有世界上最先進的操作規範流程都沒有用。」
04
閉路循環，指的是關於錯誤和缺點的信息被人曲解和忽視，導致失敗發生後無法進步；開路循環則指向進步，因為有關錯誤的反饋得到處理。
放血療法在19世紀還被認為是正確的療法。有大量的患者喪生在這種療法上，這種療法讓身處病痛的人更加虛弱，他們沒有對這種療法進行臨床試驗，因此認為這種療法沒有失敗的可能性。
如果，病人活了過來，痊癒了，他們會感嘆，「放血療法太棒了！患者被治癒了。」如果患者不幸去世，他們會認為「他病得太重了，連神奇放血療法都治不了他。」
這就是典型的閉路循環。人們對於失敗的理念沒有得到正確的意識，而是一味的害怕失敗，否定失敗，逃避失敗。
可以肯定的是，沒有人願意體驗失敗。尤其在醫療行業，醫生護士給人的印象是完美無缺的，犯錯=無能。
可越是可能出錯的地方，在錯誤中學習的重要性可能越高，醫療行業的性質本身很容易出錯，但是醫療工作者卻鄙視錯誤，很少介紹錯誤管理或者錯誤調查方面的培訓。
因而，在醫生這裡，我們經常聽到的是意外事件，不可避免，我們已經儘力了。其實這樣的借口，我們也曾經說過。
犯罪時找替罪羊，屬於人的本能，但是我們不要沉迷於這種消極的情緒里，一味地指責他人，卻對自己的錯誤熟視無睹。
【夜讀】
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*作者：
王超男，愛好影評、書評，人生格言：上蒼第一，別人第二，你永遠第三。個人公號：子軒煮語，微博：主旋律的style。
*主播：冰寶，喜馬拉雅FM簽約主播，喜歡小資，享受播音，是個麥霸，至於顏值嘛，添加她的個人新浪微博自己瞧吧~名字是：那個小妮子叫冰。
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