清透肺火、開宣肺氣的麻杏石甘湯

不管是表寒里熱，還是溫邪上受，還是伏氣溫病自內而發或者外感引動伏氣溫病所致的肺氣鬱熱引起的各種疾病，都可以用麻杏石甘湯治療，治療大法是清和透。」

麻杏石甘湯證解析

作者/余秋平 整理/陳智全、顧然、張鵬

麻杏石甘湯原載於《傷寒論》，治「汗出而喘，無大熱者」，目前在外感疾病中應用比較廣泛。臨床上不管是外感寒邪，還是溫邪上受，還是伏氣溫病自內而發或者外感引動伏氣溫病外發所致的肺氣鬱熱而表現出的各種疾病，如咳嗽、鼻炎、支氣管炎、哮喘、肺炎以及各種皮膚疾病均可使用。治療大法「清」和「透」。

發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。【63】

下之後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。【162】

麻黃四兩（去節）杏仁五十個（去皮尖）甘草二兩（炙）石膏半斤（碎，綿裹）

右四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內諸葯，煮取二升，去滓。溫服一升。本雲，黃耳柸。

一、條文解讀

1、「發汗後，不可更行桂枝湯」，「下後，不可更行桂枝湯」。凡是太陽病經過了發汗或者是攻下治療以後，如果體質受損，外邪沒有化熱，仍然是可以再用桂枝湯治療的；但是如果患者素來體質較好，汗下之後，只是津液受損，外邪反而有可能從陽化熱，這時候肺熱已經起來了，就不能再用桂枝湯去治療。

2、「汗出而喘，無大熱」，這個「汗出」，是肺氣分里熱外迫所致，不是表虛汗出；這個「喘」，是肺有鬱熱，肺氣不暢的表現；因為有汗出，里熱外泄，所以「無大熱」。

二、方葯分析

1、麻黃與石膏的比例是1:2。因為有汗出，里熱不是很重，所以治療以「透」為主、以「清」為輔，所以麻黃的用量比例較大，石膏的用量比例相對較小。

但如果無汗出，肺經鬱熱比較重，病人的肺部炎症、肺部實變就會很嚴重，這時候可以借鑒張錫純的經驗，重用生石膏，輕則30克，重則300克、500克，同時配合小劑量麻黃，重在清透肺熱。

臨證時需要依據所見病證的程度細加斟酌，所以張仲景說「可與麻杏石甘湯」，沒有說麻杏石甘湯主之。另外，生石膏使用時要打成粉末狀，這樣才能充分的溶解，不然效果會減半，甚至更差。

2、杏仁肅降肺氣，麻黃宣發肺氣，二者一宣一降，宣降相因，從而止咳平喘。炙甘草，固護中氣，同時甘可緩急迫。

三、病例例舉

麻杏甘石湯的病機是肺氣分鬱熱。不管是肺炎、支氣管炎、鼻炎還是皮膚病等，只要符合肺氣鬱熱的病機，就可以使用，一般都會有顯著療效，下面舉幾個病例。

病例一：過敏性鼻炎案

這個病人是余師堂兄好友，平時體質較好，容易上火，鼻子周圍有一些小紅痘，食辛辣食物，鼻炎就會加重，幾乎每日發作。發作時主要是噴嚏急而多，同時鼻涕清稀如水，兩手脈浮弦有力帶滑。當時並無絕佳的治療思路，後依據患者脈浮緊，考慮他應有風寒鬱閉在表，而又有脈滑而有力，應是里有鬱火。

表有寒而里有熱，於是予麻杏石甘湯，同時加辛夷以通竅。具體處方：麻黃6g，生石膏30g，生甘草6g，杏仁10g，辛夷花10g。服藥一劑後，打噴嚏、流清鼻涕頓減，一周後，諸症皆愈，同時叮囑他忌牛羊狗肉、滷製品、燒烤、辛辣、溫補等食物一段時間，從此病未再發。

病例二：非典型性肺炎案

這個病人是湖北省第一例非典病人張某，他肺炎病程進展很快，兩三天時間肺部已經大片瀰漫實變；血項非常高，白細胞達4萬左右；但臨床癥狀卻不是很重，只是發燒38.9℃，微汗，有輕度乾咳和喘憋癥狀。

當時西醫的治療完全沒有效果，激素、頭孢類、泰能以及抗真菌葯等都已用過，省疾控中心專家會診，建議氣管切開，上呼吸機輔助治療。

後來醫院院長和余師商量後，考慮調整治療方案，西藥調整為去甲萬古黴素加抗真菌葯，同時加上中藥內服治療，方用麻杏石甘湯加浙貝母、前胡。經過調整，患者血項白細胞兩天下降一萬左右，一周血項就基本正常了，肺部實變明顯改善，發熱咳喘也明顯好轉。

對於這個病例，余師認為就算是去甲萬古黴素是敏感的抗生素，但也很難達到這麼快速的治療效果，應該是麻杏甘石湯起了很重要的治療作用。因為去甲萬古黴素只能消炎，並不能宣透鬱熱。

肺熱之所以能導致如此嚴重的肺部實變，是因為肺熱鬱閉在里，鬱閉是造成肺熱嚴重的關鍵因素。麻杏石甘湯最奇妙之處是它有麻黃，麻黃開表散寒，從而肺熱能得以外透。

病例三：支氣管炎案

在臨床上，不是所有肺炎、支氣管炎，都是麻杏石甘湯就能治好的。余師在廈門診治過一個病人，其感冒之後出現了發熱不退，咳嗽劇烈，咳聲很粗，乾咳痰少，右脈浮滑帶弦數，左脈也浮弦滑，口乾口苦，食欲不振。這是表閉化熱同時兼有少陽鬱熱，余師當時想試一下單純用麻杏石甘湯能達到什麼治療效果？於是就開了一劑麻杏甘石湯原方，並囑其不管用藥效果如何，務必一定要來複診。

病人次日來診，癥狀一點都沒有改善。於是余師在原方上加柴胡、黃芩，結果服藥當天發熱咳嗽等癥狀都明顯好轉。雖然此患者是一個典型的麻杏石甘湯證，但同時還有少陽鬱熱，此時只用一個麻杏石甘湯是難以解決問題的。

另外，如果病人素有伏飲，心下有水氣，再感受外邪後，出現了肺部感染，此時就需要用小青龍湯加石膏來治療了，實際上也是麻杏石甘湯再加姜辛味夏等溫陽化飲葯的組方，這是寒飲化熱的治療思路。

病例四：急性咽喉炎案

這是余師曾經所在醫院的一個護士，春節感冒後，出現咳嗽，服了清熱化痰的中藥後無效。之後又喝了一碗冰鎮的銀耳湯以清利咽喉，喝完之後咳嗽沒有好轉，反而出現了聲啞的癥狀。找到余師治療的時候，咽喉有點紅腫，扁桃體不大，舌薄白稍乾燥，考慮是寒凝所致，於是余師開了一劑半夏散及湯。服藥一次，聲啞稍緩解，但咳嗽加重了，咳嗽變得更急、更粗，舌面更乾燥，余師立刻意識到辨證有差，於是調整為麻杏石甘湯加蟬蛻、僵蠶等開音透邪的葯，服藥當日，聲音已經恢復得很好，咳嗽也明顯好轉，三付葯後痊癒。

病例五：濕疹

陸某，女，26歲。面部及手部均可見有散在的紅疹及紅斑，發癢，局部時有少量滲出液，多於食用熱性食物後易發。曾多次使用涼血祛風葯不效，舌淡紅、苔薄白而潤，脈浮弦滑。診為濕疹。此為邪氣在表，鬱熱在里，予麻杏石甘湯加味。

處方：麻黃、甘草各6g，石膏30g，薏苡仁、白鮮皮各15g，苦杏仁、防風、連翹、蟬蛻各10g。3劑，每天1劑，水煎服。服藥3劑顯效，15劑後痊癒。

按：本病患者以皮疹為主，病位在表；有滲出液，說明有濕邪；脈弦滑，弦主表主寒，滑主里為熱象。故其病機為外為風寒客表，內有鬱熱未解，並夾有少量濕邪，故治療以麻杏石甘湯為主。

四、總結

麻杏石甘湯的核心組方思想是「清」加「透」，清透肺經鬱熱；

方中麻黃起著不可替代的作用，其開宣肺氣，是清透肺經在里之氣分鬱熱的關鍵點；臨證時，若有汗出，里熱不是很重，以透為主，若無汗出，肺氣鬱閉重，里熱重，則以清為主，但始終是「清」、「透」結合；

無論是肺炎、支氣管炎、鼻炎、還是皮膚病等，只要病機是肺氣分鬱熱，麻杏石甘湯都能管用，特別是以喘、咳為主的肺經病症，療效顯著，但與此同時，仍需考慮是否合併它經的病證。

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