雷忠義：痰瘀新論治胸痹，辨證分類療心悸
國醫大師雷忠義，師承名家，精勤不倦，從事中醫臨床六十餘年。多年來一直潛心研究胸痹心痛病理論，相繼提出了痰瘀互結、痰瘀毒互結、痰瘀毒風互結理論。雷忠義辨證論治，運用化痰宣痹、活血化瘀、解毒祛風等以通為補的治療原則，歸納整理出從痰、瘀、毒、風論治胸痹心痛的經驗，總結出理、法、方、葯俱全的論治理念。
痰瘀立論是基礎
臟腑功能失調和氣血津液學說是理論基礎
氣血津液的正常運行有賴於臟腑的功能正常。心主血脈，「脈者，血之府也」，心血的正常運行，有賴心氣的推動。血液的正常運行還與肝主疏泄與藏血的關係密切。
脾主運化、升清，為氣血生化之源。《素問》曰：「食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈」。《脾胃論》云：「夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入於心，貫於肺」。氣虛、氣滯、血寒、血熱均能導致血行不暢造成瘀血。脾失健運，水濕內停，聚濕為痰，是謂「脾為生痰之源」。
現代醫學證實痰瘀並存
現代醫學認為，動脈粥樣硬化是冠心病最主要的病理變化，而動脈粥樣硬化的基本病理形態酷似中醫的痰濁和瘀血。
動脈粥樣硬化的形成與脂質代謝紊亂有關，認為痰濁內蘊（高脂血症）是導致經脈瘀滯、氣血不暢(動脈粥樣硬化、血黏度增高)的直接原因。痰濁閉阻、經脈瘀滯是產生胸痹的前提條件。
臨床研究發現胸痹心痛患者中，多數主訴發作性胸悶胸痛，即悶痛並見，病人常伴有憋氣、脘痞納呆、肢沉、體胖、苔厚膩、質瘀暗、脈滑或澀等痰瘀互結的證候群。
痰瘀理論列入專家共識
痰瘀互結是一個獨立的致病因素。在長期臨床實踐的基礎上，我們從傳統中醫理論、藥理學、毒理學、葯化學、病理學、生理學、生化學、血流動力學、血液流變學等不同角度，論證了痰瘀互結證型在臨床上的大量存在，我們擬定了加味栝樓薤白湯，後在此方基礎上製成成藥「丹蔞片」。
國醫大師鄧鐵濤認為痰瘀互結是冠心病發生髮展的常見證候。張伯禮院士在《天津中醫藥》第2期發表「心腦血管疾病痰瘀互結證述析」，文中提出「痰瘀互結證顯著增多，尤其在心腦血管疾病以及糖尿病、高血脂症等代謝性疾病中表現尤為突出」。
痰瘀互結證辨證論治
臨床思路
冠心病從痰論治始於漢代醫聖張仲景《金匱要略·胸痹心痛》篇。冠心病痰瘀同治始於上世紀70年代。
中國中醫科學院郭士魁、陳可冀等首倡以以氣滯血瘀立論冠心II號為代表方的來治療冠心病，並在臨床與基礎方面進行了大量卓有成效的研究。臨床實踐中，單純胸痛（屬瘀）者有之，單純胸悶（屬痰）者亦有之，但更多的是痛與悶並見，舌暗苔膩，單用活血化瘀和寬胸化痰的方法都不能完全解除患者的癥狀。
於是雷忠義在此基礎上，嘗試將兩種療法合二為一，提出痰瘀同治的治療思想。現代醫學關於動脈粥樣硬化的病理形態學描述是：灰黃白色的、不規則的斑塊，聚集堆積，既有出血，又有凝血，這非常類似中醫學的痰濁與瘀血。
辨證論治
辨證要點：胸痛胸悶、憋氣、脘痞、納呆、肢沉，苔膩，舌質紫暗，脈弦滑或澀。
治療方法：以通為補，化痰宣痹，活血化瘀。
基本方葯：瓜蔞皮、丹參、黃芪、葛根、薤白、澤瀉、川芎、鬱金、骨碎補、赤芍等。
中國中醫科學院廣安門醫院院長王階牽頭的國家重點研究發展計劃973項目子課題中重新對丹蔞片在穩定動脈硬化粥樣斑塊、抑制性反應、降低心血管事件進行了臨床及基礎研究，研究結果顯示丹蔞片明顯優於西藥對照組，再一次證實了胸痹痰瘀互結理論的正確性，丹蔞片療效的可靠性。
由胡勝壽、陳可冀、高潤霖、葛均波四位院士聯合推薦的《中西醫結合I期心臟康復專家共識》中，對於經皮冠狀動脈介入治療I期心臟康復的慢性緩解期中醫藥治療，冠狀動脈旁路移植術I期心臟康復的中醫藥治療，冠心病穩定性心絞痛、急性冠脈綜合征的中醫藥治療，均將丹蔞片作為瘀濁互結型的唯一推薦中成藥。
痰瘀毒互結證的形成
理論基礎
痰濁和瘀血常相兼為病，兩者既是病理產物，又是致病因素，相互膠結，在冠心病發生髮展中起著非常重要的作用。
近年來，隨著臨床實踐的不斷深入，發現部分患者臨床表現為：胸悶痛伴有燒灼感、心煩、易怒、頭暈、少寐、大便乾結，舌紅苔膩，脈滑等，不是單純的痰瘀互結證，可兼見較明顯熱像，給予化痰宣痹、活血化瘀之劑，雖然有效但多不盡如意。
這些患者多為久病不愈或急性加重者，痰瘀互結日久，生熱化毒，鬱熱毒邪內伏致營衛不和，氣血虧虛，形成痰瘀與熱毒互為因果的惡性循環，加速了冠心病的惡化。
由此痰瘀毒互結證的假說應運而生。
辨證論治
辨證要點：胸悶痛有燒灼感、心煩、易怒、頭暈、少寐、五心煩熱、大便乾結、小便黃或黃濁，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑或澀。
治療方法：滌痰化濁，活血化瘀，清熱解毒。
基本方葯：丹皮、丹參、瓜蔞皮、紅曲、黃連等。赤芍、丹皮涼血活血，瓜簍皮、紅曲理氣化痰，丹參活血化瘀通絡，黃連清熱解毒。冠心病心絞痛為本虛標實之證，故用黃芪補心氣，氣旺則血行，血行則痰瘀自消，熱毒自散。
熱毒易傷陰化燥，臨床可加用生地、麥冬等養陰之品。胸悶痛明顯者，加紅花、三七粉、川芎，川芎為血中氣葯，可助心行血；痰濁重者合用二陳湯或溫膽湯；熱毒偏重加梔子、黃芩、玄參。
痰瘀毒風論的形成
理論基礎
痰瘀作為病理產物，也是致病因素，痰瘀互結，日久化熱成毒生風。急性心肌梗塞、急冠綜合征等交感風暴、室速、室顫，中風等，宛若《內經》中所說的「風性善行而數變」。
同時，痰瘀毒互結，既可以阻礙氣機，影響心、脾、肺、腎功能，心不主血、脾不運化、肺失宣肅、腎元不固、心腎不交等，也因痰瘀毒本身耗氣傷陰。
正氣不足，不能抵禦外邪，風邪易外受，表現為胸痹心痛病本身之胸痛、胸悶、乏力、氣短、惡風、多汗、易感冒，且受風則誘發胸痹心痛病反覆發作。風邪外襲，也成了胸痹心痛病發生的直接誘因。正氣不足，虛實夾雜。
現代醫學之間的聯繫
冠心病、風心病、心力衰竭、心電傳導疾病、竇房結功能異常、心肌病、電解質紊亂、離子通道異常、內分泌疾病、經體液神因素、交感副交感失衡等疾病都會引起不同程度的心律失常。
結合臨床觀察，聯想心律失常之快速心律失常癥狀和「風性主動、風性善行而數變」理論很相近。如竇性心動過速、室性心動過速、室上性心動過速、心房纖顫、心房撲動、尖端扭轉性室速、交感風暴等。實際臨床觀察，冠心病、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心肌病、電解質紊亂臨床發生快速心律失常更多一點。
辨證論治
辨證要點：胸痛、胸悶、氣短、心悸、怔忡，或見暈厥，或見惡風、自汗、發熱、睏倦、納呆、乏力、口乾、口渴，舌暗紅，苔厚膩或有裂紋，脈弦細或細數結代。
治療方法：補益氣陰、祛風宣痹、化痰行瘀、安神定悸。
基本方葯：常用方中加僵蠶、鉤藤、甘松、徐長卿、水蛭、蛇床子、黃連、苦參、石菖蒲、遠志、丹皮、赤芍等驅風之品。
雷忠義根據長期臨床經驗總結，自擬雷氏丹蔞方、雷氏丹蔞心水方、雷氏心悸方、菖琥寧心方、雷氏養心活血湯等，經過長期臨床觀察，對胸痹心痛病、心力衰竭、心悸病等痰瘀互結證是確定有效的。尤其是養心活血湯對氣陰兩虛、痰瘀互結證的治療，屢見奇效。
治療胸痹心痛用藥經驗
痰瘀新論治胸痹
冠心病心絞痛臨證多屬本虛標實，病機為血瘀氣滯，痰濁痹阻，選用丹蔞湯（即瓜蔞薤白桂枝湯合冠心 II 號方加減）。偏寒者用冠心蘇合丸，或予養心活血湯加蓽茇、細辛、高良姜；偏虛者加黃芪、鹿茸、人蔘；偏實者加瓜蔞皮、薤白、枳實、大黃；高血壓者加天麻、鉤藤、石決明、野菊花、羚羊角等。
心血管病後期多出現充血性心力衰竭，雷忠義治療採用三法：溫陽益氣常用人蔘、附子、西洋參，屬心陽虛用參桂益心活血湯合葶藶大棗瀉肺湯，心脾陽虛用附子理中湯合五苓散，心脾腎陽俱虛用人蔘四逆湯合真武湯加味；活血化瘀常用當歸、丹參、川芎、紅花、桃仁、赤芍、鬱金、漏蘆，久病瘀血甚者加鱉甲、穿山甲、雞內金、牡蠣、莪術、水蛭等；利水消腫選用真武湯合養心活血湯加葶藶子、蘇子、白芥子、前胡、車前子、大腹皮、萊菔子、瓜蔞皮、萆薢、澤瀉、北五加皮等。靈活加減，效果顯著。
辨證分類療心悸
中醫之「心悸」相當於心律失常。雷老認為本病有兩類，均須詳辨虛實，心動過緩之實證多因痰火擾心、心陽獨亢、心神不安所致，治宜瀉火滌痰，清心寧神，方用黃連溫膽湯為主；虛證多因陰血虧虛、心失所養、陰虛陽浮、心神不寧所致，治宜滋養心陰，方用天王補心丹為主。
心動過緩之實證多因痰飲上犯，心陽痹阻，陰邪竊居陽位，影響氣血運行，治宜通陽泄濁宣痹，方用枳實薤白桂枝湯合麻黃附子細辛湯加減；虛證多因陽氣虧虛，元氣虛餒，心陽不振，陽微不運，治宜溫陽益氣，方用參附湯為主。
對於室性早搏屬氣陰兩虛用炙甘草湯或生脈散加味，氣虛明顯加黃芪，陰虛明顯加西洋參；
氣虛用炙甘草湯或四君子湯加味；
氣血不足用歸脾湯或酸棗仁湯加味；
陰陽兩虛用炙甘草湯加味，心煩不寐加蓮子心，胸悶加瓜蔞皮、鬱金、佛手；頭暈乏力加黃芪、葛根；
氣滯血瘀用血府逐瘀湯加味，胸痛甚加降香、鬱金、延胡索、三七粉；
陽虛加党參、黃芪，瘀而有熱加赤芍、丹皮、大黃；
心脾兩虛用歸脾湯或養心湯加味；
陰虛火旺用滋水清肝飲合知柏地黃丸。
陣發性室上心動過速屬陰虛陽亢用天王補心丹合加味。
病竇綜合征屬心氣不足、血脈瘀滯者藥用紅參、炙黃芪、肉桂、麥冬、五味子、丹參、赤芍、川芎、炙甘草；
氣陰兩虧、心脈瘀阻者藥用太子參、沙參、石斛、生黃芪、天冬、麥冬、五味子、酸棗仁、紅花、川芎、當歸；陽虛寒凝、心脈泣澀者藥用麻黃、附片、細辛、桂枝、乾薑、太子參、補骨脂、山萸肉、生地、熟地、麥冬、澤蘭、川芎、炙甘草；
心腎陽虛、濁阻水停者藥用全瓜蔞、薤白、桂枝、制附片、太子參或紅參、淫羊藿、補骨脂、茯苓、炒白朮、炮姜、炙甘草；心氣厥逆、回陽救脫者藥用制附片、乾薑、人蔘、炙甘草，均可視證加減。
（陳金鋒 王勇 劉超峰 范虹 武雪萍 於小勇 雷鵬整理）
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