經方應用四要點

抓住主症

圍繞主症用經方

主症是疾病本質的反映，抓住主症，從一定程度上說就抓住了疾病的本質。因而，根據主症來運用經方，就成為運用經方的一個要點。

所謂主症，就是這一病證所獨具的，能夠反映其本質的，區別於其他病證的獨有表現。如麻黃湯證的惡寒無汗，葛根湯證的項背強几几等。抓主症，源於仲景《傷寒論》，其「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」，就告訴我們，只要見到寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔等主症之一，就可用小柴胡湯治療，而不必待所有證候完全具備。這為抓住主症運用小柴胡湯奠定了理論基礎。仲景恐後人不解其意，還反覆舉例示之：「嘔而發熱者，柴胡湯證具」；「設胸滿脅痛者，與小柴胡湯」；「傷寒差已後，更發熱者，小柴胡湯主之」。必須明確的是，這種「但見一證便是」即抓主症的方法，並非專為小柴胡湯而設。如「病常自汗出者……宜桂枝湯」；「渴欲飲水者……白虎加人蔘湯主之」；「按之心下滿痛者……宜大柴胡湯」等也是其例。以上都為抓住主症，運用經方，提供了範例。

杜某，男，32歲。5天前露宿戶外而起病，現正盛夏卻著長大衣任日光暴晒，仍惡寒不減。前醫曾用香薷飲治之，然無效。余視其舌淡苔薄白，脈之浮而有力，問之未曾出汗，遂以麻黃湯治之。本院一老中醫見狀，私下謂余，盛夏用麻黃湯，慎之，慎之!余對曰：有是證則用是葯，何慎之有？徑直用之。果一煎藥後，脫去大衣，二煎藥後，諸症消失。

《素問·熱論》有一日太陽，二日陽明，三日少陽之說。《本草綱目》謂「香薷乃夏月解表之葯，如冬月之用麻黃」。本案患者發病於盛夏，且病已6日，理當禁用麻黃湯。然前醫用香薷飲無效，顯見病重葯輕。余抓住惡寒無汗這一主症，辨為太陽傷寒，用麻黃湯治之，果獲殊效。

剖析病機

對照病機用經方

某些疾病與所用方劑之間，從表面上看，好象風馬牛不相及，但仔細分析其病機與某經方所主治病證病機之間卻有病因、病性等內在的聯繫。據此，即可將經方借用來治療某些病證，從而擴大經方的應用範圍。

占某，女，43歲。患者由產後涉冷水河而致身癢、紅疹，曾數度投醫，或養血息風，或涼血祛風，皆無顯效。現訴在冷水中洗衣紅疹即發或加劇，尤以冬季為甚，伴形寒肢冷，小腹隱痛，倦怠納差，大便溏軟，夜尿2～3次。動輒感冒10餘日不愈。視其舌淡紅，苔薄白，脈之沉細。綜合四診，知為脾腎陽虛，衛陽不足所致。遂擬桂枝附子湯加味：桂枝、白芍、附片、白朮、炙甘草各10g，荊芥、防風、乾薑各6g，生薑3片，紅棗10枚。3劑後癢、疹減輕，又5劑後未再發作。

桂枝加附子湯的主治症為「汗漏不止」，而本例的主症為「瘙癢」與「紅疹」，兩者看似風馬牛不相及，但細加分析，則兩者之間有一定的內在聯繫。本例在病因上，由產後涉冷水河而起；在病史上，養血、涼血祛風無效；在主症上，身癢與紅疹觸冷水即發或加劇，尤以冬季為甚，且伴一系列脾腎陽虛之證，更有動輒感冒之衛外氣虛見症，因而可以得出衛陽不足，這與桂枝加附子湯證有類似的病機，從而以桂枝加附子湯取效。用桂枝加附子湯治癒蕁麻疹，這無疑擴大了其原有的應用範圍。

辨明經絡

根據經絡用經方

仲景以六經論治外感熱病，而六經各有主方，手足六經的循行有一定部位和走向規律，因此在臨床上對一部分疾病就可辨明經絡所屬，而有針對性地運用經方治療。

孫某，男，32歲，患者右足背外緣至第四、五趾疼痛數天，經攝X線片檢查骨骼無異常。前醫據其扭傷而施以活血化瘀、理氣止痛方葯3劑，並輔以理療，疼痛不減。現行走須藉助於拐杖，著地則痛不可忍，伴口苦、噁心，視其局部不紅不腫，舌紅苔薄黃，脈之弦而有力。思索再三，並查經絡循行圖，認為瘀在足少陽膽經，致足少陽經絡之氣運行不利，擬小柴胡湯去人蔘，加牛膝、延胡索各10g，2劑。兩日後下班途中路遇患者，喜告：當日一劑葯盡，疼痛大減，2劑葯後，疼痛即止，現行走如常。

足少陽膽經，「其直行者……沿下肢外側中線，過股、膝、脛至外踝之前，沿足背前行，出於第四趾外側端」。今患者疼痛部位和走行與此相合，又伴口苦、噁心等少陽見症，可見瘀在足少陽經，致經氣運行不利，不通則痛。用小柴胡湯疏利少陽經氣，加延胡索者活血止痛，加牛膝引葯下行。藥到病除，並非偶然。

依遵古訓

注意煎服和調理

運用經方，固然必須抓住主症，剖析病機，辨明經絡，但還要注意煎服之法和飲食調理，否則會功虧一簣。

例1：劉某，女，40歲。右側肢體冷痛1年，遇寒痛甚，得溫減輕。時逢伏天，穿長袖衣褲尚惡風汗出，伴倦怠納呆。觀其形體肥胖，舌淡苔白，脈之沉滑。此乃寒痹，表裡陽虛，營衛不和。擬用甘草附子湯和當歸四逆湯加減，溫經散寒，活血通痹。然住院2個月余癥狀僅有輕微改善，抗「O」仍達1200單位，血沉45mm/h。沉思後悟及，殆無煎法不當乎？遂仍用原方8劑，囑將附片先煎半小時。葯盡後複查，抗「O」降至600單位，血沉20mm/h。再進6劑，諸症消失，抗「O」正常。

例2：胡某，男，45歲。醉酒後心下痞塞，按之不痛，口乾，噁心，視其舌苔薄黃，脈之浮數有力。此為熱痞，當用大黃黃連瀉心湯。予原方2劑，然服後諸症依舊。辨證無誤，選方亦無不妥，不效之因何在？仲景原方後說：「以麻沸湯（滾開水）二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服」。囑按法取汁服用，果2劑痛除。

例3：陳某，男，36歲。患者體質較差，動輒感冒月余不愈。7天前因洗澡後受涼，現自汗惡風，脈浮無力，舌苔薄白。此營衛不和，衛外不固之證，予桂枝湯3劑。服後仍自汗。何以不效？細思桂枝湯方後有「服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力」和「溫覆令一時許」之說，於是囑患者按仲景法，再服3劑，果1劑知，3劑病癒。

例1與例2誤在煎不得法。前者誤在煎藥時間過短。蓋附片為治寒痹要葯，氣厚味重，久煎方可發揮其祛風勝濕之功，並去其毒性。後者則誤在煎藥時間過長。因熱痞乃無形邪熱結於心下，氣塞不通，而大黃黃連瀉心湯中多為苦寒之葯，氣厚味重，若煎煮時間過長，必走胃腸而行瀉下之功。仲景用麻沸湯漬之須臾絞汁者，意欲取其氣之輕揚，不欲其味之重濁，以利清上部無形之邪熱。上述兩則病例初診時誤在煎藥之法不當，在煎藥時間上當長者卻短，宜短者卻長。致使辨證雖准，選方雖當，卻收效甚微，甚至無效。後分析不效之因，按法煎藥，果收良效。例3營衛不和而自汗出，須用桂枝湯發其汗，令營衛調和。欲桂枝湯發其汗，還須啜熱稀粥和溫覆一時許，助藥力之溫以發汗，且熱粥之谷氣能資助汗源，使汗不傷正。初診就因未遵仲景之訓而服法不當以致罔效。

【本文選自《杏林40年臨證手記》，人民衛生出版社，作者：舒鴻飛。】

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