鄉村全科助理醫師：病毒性肝炎

病毒性肝炎

概述（常見病因）

病毒性肝炎是由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV多種肝炎病毒引起的常見傳染病。

臨床分類：

急性肝炎（黃疸型和無黃疸型）

慢性肝炎（輕度、中度、重度）

重型肝炎（急性、亞急性和慢性）

淤膽型肝炎

肝炎肝硬化

肝炎病毒類型：

甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎

分類特點

分類：傳播途徑的區別

記憶：

做家務，消極

甲、戊肝炎

消化道傳播

急性

甲型肝炎

1.臨床表現

無慢性患者和病毒攜帶狀態。

（1）典型病例：初期常有乏力、厭食、噁心、嘔吐。

（2）黃疸型肝炎：繼上述表現後出現皮膚鞏膜黃染、尿色深黃。

（3）重型肝炎：

嚴重乏力；

黃疸迅速加深；

明顯出血傾向；

神經系統癥狀如煩躁、譫妄、嗜睡以至昏迷；

尿少或無尿。

急性重型肝炎

診斷

（1）主要臨床表現：消化系統癥狀、全身表現及黃疸。

（2）體征：肝腫大，可有觸痛、叩痛。重症患者肝臟萎縮。

（3）實驗室檢查：

血清酶檢查：血清丙氨酸轉移酶（ALT）和血清天冬氨酸轉移酶（AST）。血清酶有助於早期診斷。膽紅素測定：直接和間接膽紅素均升高。血清免疫學檢查：抗HAVIgM有早期診斷的價值，抗HAVIgG4倍以上的升高有確診價值。

重型肝炎

血清膽紅素常超過171μmol/L

膽紅素每日上升≥17.1μmol／L（1mg/dl）以上

鑒別診斷：

其他類型病毒性肝炎：臨床表現常類似，血清免疫學即肝炎病毒相關檢查有助於鑒別。

中毒性肝炎：發病前有服藥或接觸毒物史，常有乏力、食欲不振及黃疸等表現，但一般癥狀較輕，肝炎病毒檢測陰性。

膽囊炎：腹痛多常放射至右肩部，Murphy征陽性，腹部B超檢查可協助明確診斷。

脂肪肝：有易患因素，如2型糖尿病、血脂異常、肥胖、飲酒等，B超表現為肝區瀰漫性點狀高回聲，回聲強調高於脾臟和腎臟，肝臟輕度或中度腫大。

傳染性單核細胞增多症：

病程常具自限性。主要表現為不規則發熱、淋巴結腫大、咽痛、周圍血液單核細胞顯著增多，並出現異常淋巴細胞、嗜異性凝集試驗陽性，血清中可測得抗EB病毒的抗體等。

治療原則

（1）休息和飲食：應適當休息、合理營養，進易消化的食物。對癥狀明顯或黃疸深重者，可靜脈補充葡萄糖和維生素。

（2）藥物治療：選用適當的保肝藥物。

（3）重型肝炎的治療：加強護理，密切觀察病情變化，可採取促進肝細胞再生、預防和治療各種併發症等綜合性措施。

乙型肝炎

1.臨床表現

（1）多數以隱性感染為主，容易形成慢性感染狀態，對肝臟造成持續性損傷，部分人發展為慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。

（2）可表現為乏力、食慾減退、腹脹。

（3）重型肝炎的臨床表現與甲型肝炎類似。在重型肝炎患者中，乙型肝炎最多見。

專題

HBV的三個抗原抗體系統

（1）表面抗原和抗體：HBsAg與抗-HBs（HBsAb）

（2）核心抗原和抗體：HBcAg與抗-HBc（HBcAb）

（3）e抗原和e抗體：HBeAg與抗-HBe（HBeAb）

第一步：記憶英文

HBsAg與抗-HBs（HBsAb）

HBcAg與抗-HBc（HBcAb）

HBeAg與抗-HBe（HBeAb）

Ag——抗原

Ab——抗體

諧音記憶：高原；筆體

HBs

HBsAg與抗-HBs（HBsAb）

S——表面

記憶：

死要面子

HBcAg與抗-HBc（HBcAb）

C——核心

象形記憶

C——核心

第二步：搞清抗原抗體本質

抗原：病毒成分

抗體：人體對抗原的反應

第三步：HBV的三個抗原抗體系統

表面抗原和抗體：

HBsAg與抗-HBs

HBsAg考點

1.體內存在病毒HBV感染的一個指標

存在

2.HBsAg有抗原性而無傳染性

抗HBs陽性考點

——特異性中和抗體、保護性抗體

——考核乙肝疫苗免疫效果的指標

保護性抗體

小結：HBsAg和HBsAb

1.HBsAg陽性存在病毒感染HBV

2.HBsAg無複製無傳染性

3.HBsAb為保護性抗體（唯一的）

e抗原和e抗體

HBeAg陽性複製

——感染早期，HBV在體內複製，傳染性大。

抗-HBe陽性恢復

——HBV在體內複製減少或終止，傳染性減弱或消失，病情開始恢復。

小結：e抗原和抗體

小結乙肝抗原抗體核心考點：

乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）：

位於核心部分，是感染最直接、特異和靈敏的指標。

最說明問題

治療原則

（1）一般治療：同甲型肝炎。

（2）抗病毒治療：抗炎病毒治療常需要兩年以上。開始治療時，最好選用抗病毒效果強、耐葯發生率低的藥物。

丙型肝炎

1.臨床表現

（1）感染丙型肝炎病毒後，部分人出現急性肝炎的表現，如乏力、食欲不振、黃疸、肝臟腫大及叩擊痛。

（2）一些感染者沒有任何癥狀，因血液中檢測到丙型肝炎病毒核酸而證實存在病毒感染。

（3）可轉成慢性肝炎，甚至發展為肝硬化和肝癌。

2.診斷（鑒別診斷）

丙型肝炎常需與甲型、乙型、戊型及其他型肝炎鑒別。排除其他原因引起的肝損害，血清抗HCVIgM或HCVRNA陽性可確診。

3.治療原則

（1）一般治療：同甲型肝炎。

（2）抗病毒治療：推薦早期治療，方案是干擾素和利巴韋林兩種藥物聯合治療。

（3）監測指標：治療過程中需要定期檢測肝功能、血常規、丙型肝炎病毒指標。

戊型肝炎

與甲型肝炎類似

1.臨床表現

（1）典型臨床表現為黃疸、食欲不振、噁心、嘔吐、發熱及肝腫大和叩擊痛。

（2）大多數兒童患者沒有癥狀，或僅有輕微癥狀，一般不出現黃疸，易被漏診。

（3）罕見情況下，急性戊型肝炎迅速惡化為重型肝炎，重型戊型肝炎在孕婦的發病率較高。

2.診斷

（1）臨床表現：與其他類型急性病毒性肝炎並無區別。

（2）診斷：常依靠血液中檢測到戊型肝炎病毒特有的HEVIgM和HEVIgG抗體。

3.治療原則

戊型肝炎多有自限性，一般不需特殊治療。對於重型肝炎需監護和治療，治療原則與甲型肝炎類似。孕婦多需住院治療。

與甲型肝炎類似

預防

1.管理傳染源

（1）急性甲肝患者應進行隔離至傳染性消失。

（2）應禁止慢性肝炎和無癥狀HBV或HCV攜帶者獻血及從事餐飲、托幼等工作。

2.切斷傳播途徑

（1）預防甲、戊型肝炎的重點：在於防止糞-口傳播，應加強水源保護、糞便管理、食品及個人衛生。

（2）預防乙、丙、丁型肝炎的重點：

是防止病毒通過血液、體液傳播，加強獻血員的篩選，嚴格掌握輸血及輸血製品的適應證。

具體措施

如發現或懷疑有傷口或針刺感染乙型肝炎病毒時，可注射高效價乙肝免疫球蛋白

器械使用應分類並嚴格消毒。

控制母嬰傳播：

HBVDNA水平是影響母嬰傳播的最關鍵因素。在充分告知風險、權衡利弊和簽署知情同意書的情況下，可對HBVDNA高水平孕婦進行抗病毒治療。

若需接觸患者血液及體液，應戴手套或其他保護用品。

不共用剃鬚刀、牙具等。

3.保護易感人群

人工免疫特別是主動免疫為預防肝炎的根本措施。

（1）主動免疫：甲型肝炎：甲肝疫苗，嬰幼兒、兒童為主要接種對象。乙型肝炎：接種乙肝疫苗是預防乙型肝炎最有效的措施。接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群（如醫務人員、經常接觸血液人員、托幼機構人員、器官移植患者、經常接受輸血或血液製品者、免疫功能低下、HBsAg陽性者的家庭成員、男男同性戀和靜脈內注射毒品者等）。新生兒首次接種在出生後24小時內完成，以後1個月和6個月再分別接種1次疫苗。高危人群應進行抗HBs監測或加強免疫。

（2）被動免疫：

對近期與甲型肝炎患者有密切接觸的易感兒童可用免疫球蛋白肌內注射，越早越好，不應遲於接觸後7-14日。HBV慢性感染母親的新生兒和暴露於HBV的易感患者應儘早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。

轉診指征

1.甲型和戊型肝炎癥狀重、黃疸深重或妊娠期感染者；

2.乙型、丙型肝炎在沒有抗病毒治療經驗或藥物的情況下；

3.有肝炎癥狀，但診斷困難時；

4.重型或有重型傾向的病毒性肝炎患者。

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