圓錐角膜的手術治療在過去的二十年中經歷了一個重要轉變，深板層角膜移植術已經逐漸被確立為治療晚期圓錐角膜的首選方法。而在此基礎之上，圓錐角膜晚期的治療也正朝著介入更少的方向發展——這就催生了全新的技術前彈力層移植。該手術已被證明有助於減少晚期圓錐角膜的角膜擴張，同時減少術中和術後併發症。本文將為大家帶來對前彈力層移植的相關介紹。

簡介

圓錐角膜（《圓錐角膜的14個常見問題【新人必讀】》）是一種眼部擴張性疾病，導致角膜逐漸變薄、視力下降和角膜結構異常。晚期圓錐角膜的一個基本特徵之一是前彈力層（鮑曼層，Bowman"s Layer）破裂。近年來，有研究表明只針對前彈力層進行移植，可以降低角膜曲率及控制病情。同時，臨床上已經顯示出在圓錐角膜晚期的治療手段中，前彈力層移植具有最小的術中及術後併發症。

被植入的前彈力層可以拉撐基質層，加強角膜並使角膜表面更平坦。同時，也發現前彈力層移植對準分子激光術后角膜上表面持續霧視有良好的治療效果。基於這兩種療效，已經有醫生提出將前彈力層移植作為圓錐角膜和激光術後併發症治療中重要的新方法。

解剖學分析

人類角膜由五個不同的層組成：上皮和前彈力層在最表面，內部是角膜內皮和內彈力層，中間是基質層。由於蛋白聚糖的組成不同，基質中的前基質比後基更緻密。

前彈力層是無細胞層，充當角膜上皮和基質之間的銜接面。它厚約12微米，由膠原纖維（主要是I型和III型）和蛋白多糖隨機排列組成。這些膠原纖維的直徑為20-30納米。前彈力層的平均半徑為7.34 mm，隨著年齡的增長，它會變得更薄。

治療圓錐角膜

與穿透性角膜移植（《穿透性角膜移植常見問題【角膜移植系列文章】》）相比，深板層移植具有內皮保留的獨特優勢。然而，這兩種手術方式都會改變角膜結構，並且會導致許多術中和術後併發症。

前彈力層移植是在尋求全新的移植術方面的突破。由於臨床時間較短，目前它是否等於或優於已有的治療手段還需觀察。但如果被證明成功，那麼它將是一種比穿透性移植和深板層移植更安全的治療手段。

前彈力層移植旨在加強圓錐患者變薄且脆弱的角膜，使其變得更硬和更平整。該手術的主要優點是可以阻止圓錐角膜的發展，同時在某些情況下改善角膜對RGP（《RGP基礎【接觸鏡系列文章】》）的耐受程度。因此，患者通過前彈力層移植及RGP可以得到病情的控制、恢復視力，進而推遲或避免其他移植手術。

前彈力層移植術的理想人選是那些處於發展階段的晚期圓錐角膜患者，他們仍然能夠通過RGP矯正視力，但不適合交聯（如角膜厚度太低）、且RGP越來越無法適配。已經形成角膜瘢痕的患者可能不適合該手術。

治療激光近視手術后角膜霧化

已知準分子激光術後有可能發生角膜霧化，進而導致視力降低並影響視覺質量。這種角膜基質混濁的現象已被證明與切削深度增加和侵襲性癒合有關。此外角膜混濁嚴重程度的相關因素還包括：過度紫外線輻射，上皮受損的持續時間，男性，及天生具有棕色虹膜的人群。

目前，降低角膜霧化的風險主要依靠術中使用絲裂黴素或延長術後類固醇的使用時間。這兩種療法可能有副作用，並且不一定能成功。

前彈力層移植可以重建上皮和基質之間的連接層，這正是懷疑導致霧化的原因。前彈力層移植物可以通過恢復上皮和基質間質之間的正常解剖結構重建角膜，繼而治療疾病。已有臨床研究發布了術後6個月的跟蹤結果，觀察到視力改善。

手術原理

涉及前彈力層移植的臨床關鍵步驟有兩部分，一是前彈力層移植物的製備，二是具體的移植程序。

目前，移植物的製備主要通過從供體角膜的前基質剝離手動獲取。有的研究人員指出，可以在無法用於穿透移植或深板層移植的供體組織上製取前彈力層移植物，這更保證了移植源。移植物的製備也可以通過飛秒激光輔助來實現。

手術中首先在受體角膜中從角膜緣到角膜緣全周創建一個基質袋，深度約為50％。隨後，前彈力層移植物染色後，移植到基質口袋中。

效果

前彈力層移植是一種相對較新的手術方式，臨床上只有短期和中期的研究結果可供參考。有樣本數分別為10例和22例的研究中，術後均發現角膜曲率下降、隱形眼鏡矯正視力穩定、鏡片適配度提高、框架眼鏡矯正視力有改善的趨勢。

這些研究結果表明，僅進行前彈力層移植可以減少和穩定晚期圓錐角膜的發展，它可用於推遲穿透性或深板層角膜移植。對激光術后角膜霧化的治療效果也很顯著。 下表列出了目前可用的研究報告總結。

表中名詞簡介： CDVA，矯正遠視力; HOA，高階像差; PRK，激光近視手術; Outcome，術後結果; Kmax，角膜曲率最大值; K mean，角膜曲率平均值。

前彈力層移植的一個重要優點，是它是一個無需縫合的手術。此外，由於移植物是不含細胞的，因此排斥反應的風險可能會顯著降低，同時大大降低術後類固醇藥物使用導致白內障和青光眼併發症的風險。該手術其他眼內手術常見的併發症風險也較低，因為其不涉及任何眼內操作。

前彈力層移植可以說是微創手術，如果需要，移植物甚至可以取出。前彈力層移植術雖然處於起步階段，但對於圓錐角膜的一些現有手術治療方式而言，是一項重要的補充。儘管它對視力的改善不大，但可以防止圓錐角膜的進一步發展。

Sharma, Bhavana, et al. "Bowman』s layer transplantation: evidence to date." Clinical ophthalmology (Auckland, NZ) 12 (2018): 433.

https://www.dovepress.com/bowmans-layer-transplantation-evidence-to-date-peer-reviewed-fulltext-article-OPTH

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