神醫「福爾摩斯」：拿什麼拯救你，暈厥的少年！

14年前，美劇《豪斯醫生》第一季一開播即風靡全球，大量觀眾被豪斯的判斷力和推理能力所折服。由於豪斯醫生善於診斷疑難雜症，因此也被稱為「醫學界的福爾摩斯」。時至今日，醫療技術已經取得了巨大進展，但回首老劇，依然能給我們帶來新的啟發。接下來，跟大家分享《豪斯醫生》劇中的一個病例。

作者：王玉偉 金迪

單位：濰坊市益都中心醫院心內科

一名高中男生在考試時出現頭暈、噁心，有嚴重竇性心動過緩，起立後突發暈厥，入院後予以阿托品後無明顯改善。

豪斯團隊首先考慮了中毒的可能，但毒理檢測結果為陰性。隨後，經過一系列檢查和反覆分析討論，感染、血糖異常、病毒性心肌炎等疾病被一一排除。經過一番波折後，病例出現了新線索——患者入院後數小時出現四肢抽搐等癲癇癥狀。

弗曼和卡梅隆在患者家中發現，裝有自製番茄醬的罐頭瓶蓋鼓起（提示細菌感染）。推測患者有食物中毒的可能性，但食物中毒並不能完全解釋患者目前所有癥狀。

綜合患者頭暈、噁心、暈厥以及四肢抽搐等癥狀，以及低血壓、嚴重心動過緩的表現，輔助檢查未發現特殊異常，豪斯團隊討論後再次鎖定目標，考慮吸入或接觸殺蟲劑的可能，血液檢測後證實為有機磷中毒。

▲豪斯團隊在進行病例分析

然而，患者在接受解磷定治療後，癥狀並未得到改善，生命體征仍不能維持，心率持續下降。接下來，本文「主人公」——臨時起搏器出現了。患者先後行經皮起搏和經靜脈起搏治療，成功「渡過難關」。

▲經皮臨時起搏

經皮起搏器於1952年由Zoll首次報道，之後經過逐步改良，操作者經簡單培訓就能掌握，操作無創，無需搬動患者，但患者在清醒情況下很難耐受。經皮起搏適用於以下情況：①床邊急救；②社區急救；③無條件安裝經靜脈臨時起搏器的基層醫院應用；④有出血傾向、急性心內膜炎、三尖瓣病變等不宜經靜脈起搏的患者。

經皮心臟臨時起搏器起搏電極有兩种放置方法：①前側位，起搏電極的負側一般在心前區近心尖部，正極在右鎖骨中線鎖骨下方位置；②前後位，負極以心電圖V3導聯處為中心，正極在肩胛骨下方脊柱左側或右側。劇情中，患者起搏電極採用了前後位的放置方式。但是，經皮起搏器的治療效果目前仍存在爭議。2010年心肺復甦指南中提到經皮起搏通常不推薦將起搏用於心臟停搏患者，然而，對心動過緩且用阿托品或其他變時性藥物無反應的患者，給予起搏是合理的。

患者接受經皮臨時起搏後生命體征平穩，進一步行經靜脈心內膜臨時起搏。

▲經靜脈心內膜起搏

現在問題來了，臨時起搏的適應證有哪些？

對於臨時起搏器的適應證尚無相應臨床指南，其適用指征多來源於臨床經驗總結。

1. 急性心肌梗死相關

①心臟停搏；②癥狀性心動過緩，對阿托品治療無反應，如竇緩伴低血壓、二度I型AVB伴低血壓；③束支傳導阻滯；④二度II型AVB、高度AVB、三度AVB；⑤反覆、大於3秒的竇性停搏；⑥無休止室速（為了超速抑制的需要）。

2. 非急性心肌梗死相關

①嚴重竇性過緩、竇性停搏；②阿斯綜合徵發作或近乎暈厥者；③二度或三度AVB伴有血流動力學變化或靜息時暈厥；④慢快綜合征；⑤特殊的快速性室性心律失常，如尖端扭轉室速；⑥藥物無效的室性心動過速或室上性心動過速；⑦溶栓治療後出現血流動力學明顯改變的心動過緩。

臨時心臟起搏除了應用於上述急診治療，還可用於以下情況：

1. 預防性或保護性臨時心臟起搏

（1）與非心外科手術後相關：①藥物治療欠佳的無癥狀竇性心動過緩；②病竇伴或不伴AVB；③二度AVB、三度AVB、可以隱匿型AVB；④缺血性心臟病因外科情況急需緊急外科手術而心功能良好者。

（2）心外科手術後相關：①預防性應用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、矯正型大血管錯位，在房室交界區附近手術易損及傳導術，常在開胸後作臨時起搏；②治療性應用：先天性心臟病手術修補後出現AVB或嚴重心動過緩者，暫時用臨時起搏器待局部水腫消退後撤除。

（3）心臟介入手術相關：①冠脈造影術、左室造影術、冠脈支架植入術等心導管檢查過程中安裝臨時起搏器以保證手術安全性；②射頻消融術後一過性傳導功能異常，影響血流動力學。

2. 過渡性臨時心臟起搏

①對藥物治療無效或不宜用藥物或電復律的快速性心律失常；反覆發作的室性心動過速、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動等給予起搏或超速起搏治療。②無條件開展永久起搏器植入的醫院，考慮患者轉送過程中可能出現與起搏相關危險因素危及生命者。③反覆發作阿斯綜合征者在植入永久起搏器之前。④起搏器依賴患者更換起搏器前。⑤電除顫或電復律前，已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需要電擊時。

3. 診斷或研究性心臟起搏

如快速性心房起搏診斷缺血性心臟病、竇房結功能測定等。

此外，臨時心臟起搏器還包括經食道心臟臨時起搏、心外膜臨時心臟起搏。經食道臨時心臟起搏不需要X線設備，操作簡單，設備體積小、重量輕、易攜帶，無需嚴格無菌消毒，既可以在床邊開展，也適用於現場救治。心外膜臨時心臟起搏多用於心外科手術中。

繼續回到劇情中，豪斯團隊此時正面臨新的難題，患者癥狀變化多端、治療無效，病因撲朔迷離，家屬的質疑更讓治療陷入困境。雖然已完善臨時起搏器治療，但也只能暫時維持生命體征。

患者多次血液學檢測均提示有機磷中毒，然而使用解磷定後並沒有好轉，於是弗曼想到了一種試驗性治療，認為患者治療需要更具針對性的水解酶（hydrolase），但是有機磷種類太多，並不知道患者是哪種有機磷中毒，也就不能確定使用哪種水解酶。

在治療上又遇到了阻礙，彷彿一切再次回到原點，只能硬著頭皮繼續解決這個貫穿整個病例的疑問——患者到底是怎麼中毒的呢？是時候揭開「案件」的真相了！

不久後，毫無相關的另一名學生也因相似的病情急診住院。經過對比，豪斯團隊發現兩名患者都喜歡穿二手衣物且不清洗，從而導致衣物上的速滅磷（殺蟲劑）經皮膚接觸使患者中毒。

那麼，有機磷中毒為何會導致心動過緩呢？

當發生急性有機磷中毒時，可出現急性膽鹼能危象，表現為毒蕈鹼樣癥狀（M樣癥狀）、煙鹼樣癥狀（N樣癥狀）、中樞神經系統癥狀和局部損害。其中，M樣作用為副交感神經末梢過度興奮所致，表現為心動過緩、血壓下降等心血管功能抑制等癥狀。

功夫不負有心人，豪斯團隊通過層層推理，撥開雲霧，最終發現真相，找到了引起患者心動過緩的原因。患者在接受對因治療後，癥狀即刻緩解，「主人公」——臨時起搏器「功成身退」。

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