數字化時代生物樣本庫的泡沫已經破裂了嗎？
編者按：生物樣本資料庫一直被譽為將生物醫學研究轉化為實踐，驅動精準醫學改善全球醫療服務的基本工具，許多國家都已建立了特定的治理體系，然而數字化時代對生物樣本資料庫可持續發展提出了新的挑戰。2016年發表在網路免費閱讀雜誌BMC Medical Ethics，由澳大利亞塔斯瑪尼亞大學Donald Chalmers等［1］15位作者署名的題為「Has the biobank bubble burst? Withstanding the challenges for sustainable biobanking in the digital era」的文章，全面回顧了全球範圍內，生物樣本資料庫發展的四次浪潮，對於正在建立和發展生物樣本資料庫的我國，具有非常現實的實踐意義。
1 背景
在過去的20年中，因生物樣本資料庫（biobanks）提供的研究受益可觀，科學先進國家對生物樣本資料庫及其研究的基礎設施進行了大量投資。Meir等[2]將biobanks寬泛地定義為：「生物學樣本和相關數據系統組織的收藏，以供利益相關者，如科研人員和醫務人員使用。」該定義非常寬泛，包括傳統的組織庫和其他收藏，如來自新生兒篩查項目的血液樣本等。本文主要關注於那些專供多種多樣研究者使用而建立和維護的生物樣本資料庫。這些側重研究的生物樣本資料庫包含與遺傳、家譜、健康和其他個人信息相關聯的人體組織收藏，這些可被用於多種研究目的，也可從中提取眾多不同的數據集。它們可加速研究工作，因為研究者不必花費寶貴的時間和資金去採集、存儲和共享人體組織樣本和數據。如果這些數據集能夠和其他生物樣本資料庫的相應的數據集結合起來，生物樣本資料庫的研究能力可以大大提高。但前提條件是，樣本和數據的收集、提取和編碼必須統一和標準化，倫理、法律和社會問題必須得到合適的考慮。若能將生物樣本資料庫和「大數據」相結合，用於研究具有全球意義的問題，那麼其最大價值就是資源豐富。21世紀初，公立和私立部門對建立新的研究型生物樣本資料庫的投資急劇增長。2010年全球生物樣本資料庫的市值為1410億美元，在2010年~2015年達1830億美元，增幅達30%。投資重點在於建立人群生物樣本資料庫和隊列研究，將現有小規模的收藏合併到的更廣泛研究的基礎設施中，同時發生的是將大量投資投入測序技術和資助擁有特定研究目的的研究集團以及疾病網路（disease network)，即指人類種種疾病及其基因根源的網路，實際上是疾病與基因關係的圖譜，在有的疾病中僅含疾病與基因的關係，如果兩種疾病都根源於某一基因，那麼這兩個疾病就是相連的；在有的疾病網路中還包含與疾病相連的癥狀和蛋白質。然而，這些資助承諾並沒有在所有國家持續貫徹，如澳大利亞和新加坡已從生物樣本資料庫撤資。生物樣本資料庫的可持續性遇到了挑戰[3]。
2 生物樣本資料庫的全球環境：投資、基礎設施和治理
澳大利亞。自21世紀以來，澳大利亞已經建立和使用了一些因疾病而異的生物樣本資料庫設施。主要的國家資助機構——國家衛生和醫學研究理事會支持重點建立癌症生物樣本資料庫，收集和儲存的是乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、白血病、淋巴瘤和其他血癌的樣本和臨床數據，包括一些規模很大的疾病隊列，以及罕見和更普遍的癌症。該理事會在2007年和2010年先後頒布《國家人類研究倫理行為聲明》和《生物樣本資料庫參考文件》，為生物樣本資料庫許多問題的解決提供指南。2011年，澳大利亞聯邦工業、創新、科學和研究部（Commonwealth Department of Industry,Innovation,Science and Research,DIISR）發布了澳大利亞研究基礎設施戰略路線圖，承認生物樣本資料庫在醫療衛生研究和支持人群健康研究平台中的關鍵作用。2013年，資助國家生物樣本資料庫的預算減少，這對澳大利亞生物樣本資料庫的發展前景影響顯著[4]。
德國。21世紀初德國為開展與特定疾病相關的研究以及醫療機構診斷和研究需要而建立的生物樣本資料庫數量急劇增加。自2011年以來，德國聯邦教育和研究部資助了「國家生物材料庫行動計劃」等5家集中的生物樣本資料庫，最近正推進形成第6家生物樣本資料庫。同時還推動了6家德國衛生研究中心，它們都在其衛生研究框架項目中配備了生物樣本資料庫。自2014年以來，「國家隊列研究」是一項在全國18家研究中心進行的、歷時10年、有20萬人參與、跨國融資的大型研究計劃，一直受到德國生物樣本資料庫聯網（German Biobank Node,GBN）的支持。德國國家倫理學理事會（German National Ethics Council)在2004年和2010年發布了兩份關於生物樣本資料庫的意見書，為生物樣本資料庫管理提出了詳細的立法建議，旨在加強保護捐贈者的利益。2012年德國聯邦議會經過廣泛討論後，拒絕了基於倫理學理事會提出的立法草案。拒絕的主要理由是，缺乏立法的必要性，缺少其他國家可資比較的立法經驗以及感到需要避免研究的官僚化等。這一結局讓德國生物樣本資料庫和研究中心感到莫大安慰，因為他們擔心如果立法得以通過，小型生物樣本資料庫的存在就會受到威脅，並且這也將阻礙國際合作。2015年一組大學律師起草了可供選擇的生物樣本資料庫立法草案[5]。
日本。自21世紀以來日本已開始建立若干大型生物樣本資料庫計劃。其中一個代表性計劃是日本生物樣本資料庫（Biobank Japan），始於2003年，收集了20萬名病人的樣本。目前其發展的第三階段旨在建立包含38種常見病、10萬名病人的樣本數據，其中新增了痴呆、抑鬱等若干疾病作為靶標疾病。另一個國家級的計劃——國家中心生物樣本資料庫網路（National Center Biobank Network,NCBN）始於2011年，目的是整合已建立的生物樣本資料庫的活動和加速已收集樣本的有效使用。目前，有超過15萬個樣本數據附屬於該網路，名稱為「以NCBN電子目錄為基礎的資料庫」。最新的大型生物樣本資料庫計劃是2012年啟動的東北醫藥超級庫組織（Tohoku Medical Megabank Organization，ToMMo），該計劃旨在促進生物樣本資料庫的發展和使用，開展從15萬名參與者中收集樣本的大型隊列研究。截至2015年底，ToMMo已經完成了數千份全基因組序列（whole genome sequences,WGS）。2015年7月日本政府衛生政策總部發布的基因組醫學中期報告，強調積極使用生物樣本資料庫，尤其強調「基因組學」的臨床應用[6]。
新加坡。2002年，新加坡組織網路（Singapore Tissue Network,STN）由公共資金建立，隨後被重組為新加坡生物樣本資料庫（Singapore Biobank,SBB），旨在發揮國家非營利組織庫的作用，促進成果轉化和以人群為基礎的流行病學研究。除了SBB，新加坡其他頗具規模的組織庫還包括Sing健康組織庫（Sing Health Tissue Repository,STR）和國立大學衛生系統組織庫（National University Health System Tissue Repository，NUHSTR）。由於SBB使用率低引發的事關長期運作的可行性和財務的可持續性，已於2011年9月停止使用。2015年8月18日通過了《人類生物醫學研究法》（Human Biomedical Research Act,HBRA），該法在涉及人類參與者（非臨床試驗）和利用生物學材料（指人體的樣本、組織等）進行研究方面建立了一個相對全面的法律框架。這項立法立足於政府設置的倫理準則系統以及在2002年11月生命倫理諮詢委員會（Bioethics Advisory Committee,BAC）《關於「人體組織研究」報告》的建議之上。準則中所體現的倫理原則包括：組織捐贈者的福利至上、知情同意和保密的需要、尊重人體，以及對組織捐贈者的宗教和文化要敏感[7]。
英國。英國在2015年宣布，到2020年英國在衛生研發領域的投資將超過50億英鎊。在生物樣本資料庫的各種合作夥伴關係中，醫學研究理事會（Medical Research Council,MRC）是關鍵的投資者。除了政府外，惠康信託基金（Wellcome Trust,WT）是英國生物醫學研究最大的非政府資金來源，該機構的捐贈總額約為139億英鎊。在20世紀90年代後期人類基因組計劃取得成功之後，為了將基因組數據轉化為臨床實踐，英國政府已經為生物樣本資料庫投入了大量資金。英國的公費醫療制度（National Health Services,NHS）使得該國在生成有價值的流行病學數據方面具有獨特的優勢。迄今為止，英國政府（衛生部）、MRC和WT，以及英國心臟基金會、蘇格蘭政府、威爾士議會和國家區域發展署已經在英國生物樣本資料庫中投資了9000多萬英鎊，這使得英國的生物樣本資料庫成為世界上最大的由公共資助的人群生物樣本資料庫。英國生物樣本資料庫支持了在英國發生的一系列常見病的研究，50萬名參與者都提供了經廣同意程序獲得的數據。近10萬份樣本已經進行基因分型並用於研究。國家癌症研究所（National Cancer Research Institute,NCRI）的癌症生物樣本資料庫聯盟，是一個基於英國的生物樣本資料庫和生物樣本收集組成的聯盟。儘管英國在生物樣本資料庫方面處於領先地位，但對於基因組資料庫/生物樣本資料庫的治理還沒有具體的法律框架。然而，健康研究管理局（Health Research Authority）有適用於生物樣本資料庫的指南。該指南認為，使用儲存在生物樣本資料庫的樣本不需要研究倫理委員會的批准，因為生物樣本資料庫本身就對使用人體組織負有監管責任，這是人體組織管理局（Human Tissue Authority）頒發給其許可證的一部分職能[8]。
美國。生物樣本資料庫的出現是美國過去15年來研究領域的一個重要特徵。在該國迄今為止最全面的評估中，亨德森及其同事調查了456家生物樣本資料庫，並觀察到它們在組織結構、規模、目的和財務模型等方面存在顯著的異質性。美國國立衛生研究院（National Institutes of Health,NIH）一直是全國各地生物樣本資料庫資助和支持的首要來源，也是主要生物樣本資料庫如以國家癌症研究所（National Cancer Institute）為基地的那些生物樣本資料庫的所在地。美國醫療服務和支付的碎片化制度妨礙它建立更為集中的人群生物樣本資料庫系統，與英國、加拿大、愛沙尼亞情況相同。然而，NIH最近宣布，「精準醫療計劃隊列項目」（Precision Medicine Initiative Cohort Program）預計招募100萬名志願者參與重大的縱向隊列研究，其中一部分是通過將上述生物樣本資料庫與新資助的收藏連成網路而招募的。此外，政府公共衛生部門（特別是在過去10年）已經建立了生物樣本資料庫，但在兩個州（德克薩斯州和明尼蘇達州）生物樣本資料庫引起爭議，導致數百萬份樣本不幸銷毀，公眾對這一研究工作的支持也隨之下降。但對將資源投入這處「研究金礦」的興趣依舊不減。NIH進一步創建了新生兒篩查轉化研究網路，以便幫助已經建立使用殘留樣本的生物樣本資料庫的一些州與有興趣使用生物樣本資料庫的研究人員進行研究。在2015年美國修訂了人類受試者保護的聯邦準則（被稱為《共同法》），要求對所有二次研究使用生物標本採取廣同意[9]。
3 生物樣本資料庫發展的浪潮
過去20年來生物樣本資料庫的發展經歷了四波浪潮，遭遇了不同的倫理和治理方面的挑戰。
3.1 第一波浪潮：建立生物樣本資料庫治理和管理框架
在這波浪潮里，一些生物醫學發達的國家對建設生物樣本資料庫協調網路以及國家和區域生物樣本資料庫有了可觀的投資，並努力對生物樣本資料庫以及研究基礎設施制定治理對策，這形成了一股國際趨勢。這些生物樣本資料庫是生物信息學和生物技術的重大進展，使得能夠以迄今為止前所未有的規模存儲樣本和數據，並且將數據鏈接起來。反過來，研究機構研究計劃的發展也對作為縱向研究計劃平台的生物樣本資料庫提供了支持。生物樣本資料庫大規模而不斷的發展引起人們對同意、隱私以及其他治理和安全問題的擔憂，激發了有關公共利益和個人利益相互關係的爭論，導致了特定的治理模型以解決它們面臨的特定法律和倫理問題。
生物樣本資料庫的出現給傳統的「同意」觀念提出了重大挑戰，因為在收集樣本時，未來的研究用途是未知的。生物樣本資料庫作為研究資源的性質本身意味著它們將涉及前瞻性的但尚不明確的研究計劃。這導致越來越多的人接受對未來尚不明確研究的廣同意概念，作為從參與者（或捐贈者）那裡獲得同意獲取樣本和信息及其存儲的辦法。其他爭論包括如何通過樣本編碼來防範有可能通過樣本編碼並避免重新標識身份來防範有可能泄露個人隱私。鏈接數據的使用是生物樣本資料庫有用性的關鍵要素，但同時也給參與者的保密和隱私帶來風險，特別是考慮到人類遺傳信息的特殊與敏感性質。公眾信任也成為生物樣本資料庫的必要條件。顯然，建立和保持公眾信任是生物樣本資料庫成功的核心，尤其對人類生物樣本資料庫而言。世界上最早的人類生物樣本資料庫之一冰島衛生部門資料庫（Icelandic Health Sector Database,HSD），因其與美國一家私立公司獨家合作而被最高法院裁決其合同無效[10-12]。
3.2 第二波浪潮：協作和標準化
在21世紀第一個10年，人們認識到，生物樣本資料庫需要制訂更為標準化和協調的技術程序。生物樣本資料庫提供協作平台，生物樣本資料庫之間的協作網路被廣泛視為加速轉化研究的最具成效（cost-effective）的手段。（1）國際和國家協作研究網路：在歐洲，兩個關鍵的協作機制是「促進歐洲流行病學生物樣本資料庫的協調局」和「生物分子資源研究基礎設施計劃」，前者目的是促進流行病學生物樣本資料庫之間的協作，後者是促進歐洲各個國家和歐洲層面的生物樣本資料庫之間的數據交換和生物樣本資料庫質量管理戰略。（2）國家層次的協調活動：德國建立的生物樣本資料庫註冊管理機構是生物樣本資料庫經營者之間有相互合作維護和更新其數據的組織。（3）標準化：為了從這些協作倡議中獲得作為一種集體資源的最佳價值，要求政策、實踐和程序的標準化。加拿大創建了基因組學公共人口研究計劃，以促進許多國家生物樣本資料庫之間的協作，並為國際人口基因組共同體提供公共的和可及的知識資料庫。（4）在國際層面：國際生物與環境資源庫學會在保護和儲存生物樣本資料庫資料的標準化中起著在國際上的引領作用。國際癌症基因組聯盟是促進和整合近200個大型癌症研究計劃數據交換努力的範例，它制定了一組定期審查的數據可及的準則。此外，世界醫學會（World Medical Association,WMA）正在編寫《關於健康資料庫和生物樣本資料庫倫理考慮宣言》。標準化過程有時會面臨尤其是來自較小的生物樣本資料庫的抵制，趨勢是要求建立有關生物樣本資料庫的全面而通用的標準，包括信息技術網路、質量管理、對公眾的責任、生物樣本資料庫諮詢、教育和培訓，最後但同樣重要的是要考慮倫理、法律和社會問題。（5）在全球層面，我們越來越多地看到對重大的倫理、法律和社會問題關注做出的反應日益標準化。例如，教科文組織國際生命倫理委員會在2013年會議上考慮到需要更新其以前對人類基因組和人權的反思，並將在今後的工作中特別關注生物樣本資料庫，並呼籲國家和政府對生物樣本資料庫制訂值得人們信賴的治理形式，以及生物樣本資料庫的保密措施，而且在國際層面將相應的數據保密和倫理審查協調起來[13-15]。
3.3 第三波浪潮：在不斷的挑戰中尋求可持續性
在生物樣本資料庫建立初期，有關生物樣本資料庫長期生存和中止停用的對策問題並不在考慮的前列。儘管對第一波浪潮中提出的許多實際問題以及倫理、法律和社會問題仍然存在爭議，但又出現一些新的問題，如對研究獲得的有關個人健康的結果以及偶然發現如何反饋這些問題[16-17]。此外新問題包括：（1）可持續性問題：10多年前，美國法學家Hank Greely教授指出，生物樣本資料庫可能「驚人地昂貴」[18]。如美國國家癌症研究所每年花費超過5 000萬美元用於其生物標本資源的基礎設施建設。Vaught等[3]都曾深具遠見地指出，「臨床和研究運營中面臨經濟緊縮的現實激發了需要重新審視支持生物樣本資料庫基礎設施的財務模式」。現在似乎生物樣本資料庫的可持續性和持續資助已成為一個不得不考慮的問題，如果沒有更穩定的源源不斷的資助，許多生物樣本資料庫特別是癌症研究的生物樣本資料庫的生存就無法繼續。2013年德國生物樣本資料庫專家活動的重點特別關注生物樣本資料庫的商務和財務模型問題。專家們指出，即使建立財務狀況良好的生物樣本資料庫也需要有長期的可持續性概念，以便能夠維護和提供樣本[19-20]。在新加坡，SBB在2011年9月停業，由於利用不足等問題，這項大型研究基礎設施在運營和財務上已經不可持續。但並英國、日本以及我國台灣的一些生物樣本資料庫並不存在這個問題。（2）公眾信任和商業化：生物樣本資料庫商業化可能會解決一些資助可持續性問題，然而由於一些國家禁止商業化，如果不慎重考慮這種模型可能會帶來潛在的嚴重後果。過去的研究提示，醫學研究商業化的轉向引起一些人們關切的問題。無論商業考慮何時進入其中，公眾信任的喪失都是一個特別的問題。Turner等恰當地總結了商業化和生物樣本資料庫技術之間平衡的困難[21-24]。（3）需要新的商業模型嗎？將成功的商業戰略整合到生物樣本資料庫實踐中可能會改變生物樣本資料庫的運行。採用廣告和營銷的辦法已經被認為是吸引新的資助合作夥伴的手段。商業營銷策略也有重振傳統研究贊助者的額外好處。這種整合的後果可能會將生物樣本資料庫的重點轉移以資助成功作為指標。這可能產生意想不到的後果，如果指標不能反映提供公共利益或促進健康的活動，而是偏向盈利活動，那麼它可能傾向於贊助驅動產業的研究，而不是完全追求學術。實施將生物樣本資料庫（及其所含樣本）商業化或商品化的模型也可能會對公眾的看法和捐贈者的支持產生負面影響，並削弱公眾的信任。Watson等[25]認為，有一些指標可用於協助衡量生物樣本資料庫的可持續性，這些指標包括「財務價值」、「運營效率」和「社會可接受性」。他們主張對生物樣本資料庫的類別進行更好的區分，因此這些指標(如用戶、大小、種類)隨生物樣本資料庫的類型而異。他們也建議，衡量生物樣本資料庫可持續性的指標應包括對社會的價值。測量公共受益的一個適當指標可能是成功做出科學發現。另一個指標可以是實際使用或訪問生物樣本資料庫資源的申請數。需要制定進一步的指標，以促進資助人、研究人員、參與者和其他利益相關者的利益，以及更廣泛的社會群體的利益，以便對生物樣本資料庫的「價值」進行評估。（4）人體組織庫是否仍然必要，是額外但根本性的問題。在全基因組測序的先進技術及其可及性日益增加的背景下，需要考慮人體組織樣本的有用性。一些人甚至認為，全基因組測序的數據可能消除了保持人體組織的需要。然而，保留人體組織的理由仍然令人信服且有說服力，如全基因組測序所得數據要與臨床和環境數據相關聯，需要補充和準確鏈接相關的生活方式和其他信息。然而，如果令人信服的證據顯示出不再需要獲取組織，這將極大地影響對生物樣本資料庫的需要，並將重點從生物樣本儲存轉移到資料庫。
3.4 第四波浪潮：生物樣本資料庫的未來和新的生物樣本資料庫模型
在生物樣本資料庫爭論中有一些反覆出現的問題，在考慮到生物樣本資料庫的未來時，必須加以考慮。這些問題包括: 廣同意是否在倫理學上可得到辯護；確保與參與者保持相互尊重以及與他們的持續聯繫；在日益商業化的研究環境中保持公眾的信任等，也許最大的問題在於有限的資助環境中的可持續性。（1）動態同意：利用現代通訊技術來促進研究人員和參與者之間持續互動，使他們能夠就研究和參與（或撤回）做出具體決定。根據Kaye等[26]的意見，動態同意是一種個性化的交流界面，可以使參與者更多地參與臨床和研究活動。這種方式是「動態的」，因為它允許隨著時間的流逝而進行互動；它使參與者能夠同意新的研究計劃，或者在情況發生變化的時候及時改變他們的同意選擇。在生物樣本資料庫模型中建立動態同意的一大好處是能夠與參與者進行更多的互動。首先，持續接觸的動態同意和相關方法可允許研究人員隨著時間的推移監測參與者及其家屬的健康狀況。其次，如果受初始同意文件的限制可能會妨礙研究人員進行新的研究，那麼可以重新聯繫參與者以獲得動態的再次同意，可重新聯繫參與者及其家屬以獲取新的組織樣本。（2）流動性生物樣本資料庫：這個想法的基礎在於用參與者持續參與基因組研究來代替組織的收藏和長期儲存。在這個模型中，研究參與者自身作為他們基因組材料和研究人員的存儲單元，而不是花費有限的資金在基礎設施上以維護靜態的標本，邀請參與者參加一個保持聯繫的資料庫（通過動態同意模型進行聯繫），「走進去」捐贈解決特定研究問題所要求的組織或信息。當然，「流動性生物樣本資料庫」模型的可行性取決於DNA測序成本的持續降低，從而使採樣、生成基因組信息、將產生的數據存儲在計算機中，以及丟棄多餘的組織的成本，要比存儲該組織作分析低。因此，樣本收藏和使用將更接近於類似目前分析因臨床目的而獲得的血液樣本的方式，一旦結果得到驗證就將其丟棄。這種「流動性生物樣本資料庫」並非沒有限制。首先，傳統模型的一個關鍵好處是，如果參與者或捐贈者作出了選擇，一旦他們提供了樣本，他們就不需要進一步參與生物樣本資料庫。然而，流動性模型會有提醒參與者繼續參與研究的好處，這在傳統模型中可能被忽略/忘卻。其次，流動性生物樣本資料庫模型依賴於參與者願意「按需」捐贈，將給他們造成負擔，反覆地向相同的參與者要求再次捐贈，就會要求向參與者說明這樣做的必要，並保持參與者高度的信任和參與。再次，在不斷進行的檢查和額外樣本收藏方面，也有其可持續性、成本和效率的問題。重新聯繫參與者，到生物樣本資料庫去並捐贈樣本會涉及額外的費用。最後，「流動性生物樣本資料庫」模型提示，參與者的死亡將阻止進一步的生物標本收藏，並可能導致跨越世代的生物樣本資料庫的消亡（儘管資料庫中的衍生數據將允許進行持續的跨代比較)。（3）「混合模型」：這是指既維持組織收藏，又與參與者及其家屬保持長期關係。（4）虛擬性生物樣本資料庫：虛擬性生物樣本資料庫模型通過將研究人員與所要求的材料更好地聯繫起來，具有更廣泛地利用生物樣本資料庫資源的潛能，從而將重複最小化。然而，這種「模型」並不能解決與維持實體的組織庫相關的重大成本問題[27]。
4 結論
本文不認為生物樣本資料庫的泡沫已經破裂，但卻認為生物樣本資料庫確實存在挑戰，需要有一些落實到位的機制來改變當前的做法。據預測，極其昂貴的大規模人類生物樣本資料庫模型不可能以現在的形式長久存在。生物樣本資料庫在過去20年中已吸引了大量投資，因為人們認為它們有可能通過提供大量樣本和數據的隨時可及，加速研究進程並減少研究時間和成本。然而，生物樣本資料庫尚未達到長期可持續性發展的階段。雖然政府和贊助者承諾用公共資金推動生物樣本資料庫成為國家、地區和國際科學研究的基礎設施，以財政撥款來確保其可持續性發展。然而，這在許多國家根本是不可能的。證據傾向於支持未來的發展方向將是按照可持續性和商業模型來應對挑戰，商業模型將質量和運營標準整合起來，以便鼓勵分享和促進鏈接。在生物樣本資料庫的實踐中，前後相繼的創新浪潮是為解決生物樣本資料庫可持續性問題提供一些可能性。可持續性是一個需要解決的問題，以便使生物樣本資料庫有可能持續存在和發展下去。
參考文獻
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原文標題「生物樣本資料庫的泡沫已經破裂了嗎？：數字化時代對生物樣本資料庫可持續發展的挑戰」，載於《醫學與哲學》2018年第39卷第5A期（總第596期），第90頁-94頁
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