腎病合併高尿血酸症，抑尿酸生成or促尿酸排泄？

文/ 本刊記者 李瑞楓 整理報道

【講者】劉偉（廣東省老年醫學研究所/廣東省人民醫院腎內科副主任醫師）

腎臟是尿酸排泄的重要器官，慢性腎臟病患者存在腎小球、腎小管以及腎血管損害，可引起腎臟尿酸排泄下降，導致血尿酸水平增高。而高尿酸血症是慢性腎臟病發生、發展，以及導致心血管事件和死亡的危險因素，因此高尿酸血症與腎臟疾病互為因果、互相加重。

根據流行病學調查數據顯示，我國人群高尿酸血症患病率為13.3%，老年人群為13.9%，80歲以上人群患病率高達21.9%，而慢性腎臟病患者高尿酸血症患病率更高達36.6%～50%。

高尿酸血症可引起多臟器損害，尿酸沉積於腎臟，引起痛風性腎病、梗阻性腎病、尿酸結石等，最終導致尿毒症；沉積於關節會出現痛風性關節炎；沉積於血管壁，會引起動脈粥樣硬化，增加冠心病、高血壓、腦卒中等風險；沉積於胰腺β細胞，可引起糖尿病/代謝綜合征患病風險。

診斷分型

臨床上可採用下列標準診斷高尿酸血症：正常嘌呤飲食的狀態下，非同日2次空腹血尿酸，男性和絕經後女性＞420μmol/L，非絕經期女性＞360μmol/L，則可診斷為高尿酸血症。而對於老年人而言，血尿酸值＞420μmol/L（7mg/dL）則可診斷為高尿酸血症。

根據無嘌呤飲食或嚴格限制嘌呤飲食5日後血尿酸和尿尿酸排泄情況，將高尿酸血症分為排泄不良型、生成過多型和混合型，而慢性腎臟病患者高尿酸血症多為排泄不良型。

飲食與藥物治療

慢性腎臟病伴高尿酸血症患者應避免和控制高嘌呤食物；全面篩查並積極控制高尿酸血症相關的心血管疾病風險，包括高血壓、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周動脈病、吸煙等；避免應用會升高血尿酸的藥物；適當鹼化尿液。

降尿酸藥物治療指征和血尿酸控制靶目標，要根據患者是否發生痛風、原發病、是否透析、是否合併心腦血管疾病等相關因素來制定。所有降尿酸藥物的使用都應從低劑量開始，逐漸加量，直到血尿酸降至目標值，並且要根據藥物代謝動力學及患者腎小球濾過率調整藥物劑量。

飲食控制一般可降低血尿酸水平10%～18%（約70～90μmol/L）。飲食治療措施包括：避免攝入動物內臟，控制肉類、海鮮和豆類的攝入；避免飲酒及富含果糖的飲料；多飲水，建議每日飲水量2000ml以上。適當鹼化尿液，維持尿pH值6.2～6.9最利於尿酸鹽結晶溶解和從尿液排泄。

對於慢性腎臟病伴高尿酸血症且腎小球濾過率（eGFR）＜30ml/min/1.73m2或接受透析治療的患者，合併腎結石時，建議選擇抑制尿酸生成藥物；對於eGFR≥30ml/min/1.73m2但不合併腎結石的患者，在24小時尿尿酸排泄率＞4200μmol/1.73m2，建議選擇抑制尿酸生成藥物；當24小時尿尿酸排泄率＜4200μmol/1.73m2，可選擇抑制尿酸生成藥物或促進尿酸排泄藥物。

可見，慢性腎臟病伴高尿酸血症患者多數情況下可選擇抑制尿酸生成的藥物，僅在無腎結石、腎功能正常、24小時尿尿酸排泄率＜4200μmol/1.73m2等情況下，才考慮採用促進尿酸排泄藥物。

診斷分型

慢性腎臟病無痛風的高尿酸血症患者，降尿酸藥物的治療時機如下：

非透析患者：非藥物治療3個月後血尿酸≥420μmol/L；

血透患者：非糖尿病腎病、高齡、營養不良的血透患者，降尿酸治療不需要太過積極，透析前血尿酸≥540μmol/L時可給予降尿酸藥物治療，維持在500μmol/L即可。若患有糖尿病的患者，當血尿酸值超過正常範圍，即可開始藥物治療。

腹透患者：男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L時開始降尿酸藥物治療。

慢性腎臟病痛風患者，降尿酸藥物的治療需要更為積極，無論非透析還是透析患者，若血尿酸≥360μmol/L，嚴重痛風（即指出現痛風石、慢性關節病變、痛風反覆發作≥2次/年）患者血尿酸≥300μmol/L，就需要抑制尿酸生成的藥物治療。不建議患者血尿酸值長期≤180μmol/L，若患者血尿酸≤180μmol/L，則考慮減葯或停葯。

慢性腎臟病患者急性痛風發作患者，無論《中國慢性腎臟病患者合併高尿酸血症診治專家共識》還是《中國腎臟疾病高尿酸血症診治的實踐指南（2017版）》中都明確指出，應儘早（24小時內）給予患者抗炎止痛治療，不宜積極降尿酸治療；若患者原已使用降尿酸藥物則不需要停用原降尿酸藥物。

推薦藥物：糖皮質激素（20～30mg/d，3～5d，口服）、非甾體類消炎藥（NSAIDs）和秋水仙鹼。eGFR＞60ml/min/1.73m2者，謹慎使用NSAIDs，但應避免長期或大劑量使用；eGFR＜60ml/min/1.73m2者，避免使用NSAIDs，建議使用COX-2抑製劑。

秋水仙鹼的推薦用法是：0.5mg/次，每日3次；或首劑1mg，1小時後在服用0.5mg，12小時後給予0.5mg，每日2次，連續用藥至痛風急性癥狀完全緩解，若出現消化道癥狀及時停用。當eGFR為35～49ml/min/1.73m2時減量為每日0.5mg；eGFR在10～34ml/min/1.73m2的範圍時，應減量至隔日1次0.5mg；若eGFR＜10ml/min/1.73m2時，應停用。對於透析患者，當次給予0.6mg，一周內不需要重複使用。

總 結

我國人群高尿酸血症的患病率高，但治療的達標率低；慢性腎臟病患者高尿酸血症的患病率更高，且隨著腎小球濾過率（eGFR）下降逐漸增高；高尿酸血症不僅是慢性腎臟病發生、發展的獨立危險因素，也是慢性腎臟病患者心血管事件和死亡的危險因素；慢性腎臟病患者降尿酸藥物治療指征和血尿酸控制靶目標與是否發生痛風、原發病、是否透析、是否合併心腦血管疾病等相關；慢性腎臟病患者降尿酸藥物治療根據藥物代謝動力學及患者eGFR來調整藥物的劑量。

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原文刊登於《醫師在線》雜誌第334期

責編：李瑞楓

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