可怕的糖尿病足其實並不可怕，應先掌握這些知識點！

導讀

看到那些觸目驚心的糖尿病足照片，聽到那些糖尿病足病患者悲傷的故事，總是讓人們覺得糖尿病足很可怕，其實在所有的糖尿病併發症中，糖尿病足也許是最容易預防和治療的，通過仔細的視診、觸診和相關檢查有助於發現病變的蛛絲馬跡，加以處理，防範於未然！

在糖尿病眾多併發症當中，糖尿病足導致的醫療費用支出昂貴。在剛剛結束的2018北大糖尿病論壇上，中華醫學會糖尿病學會主任委員、上海交通大學附屬第六人民醫院的賈偉平教授在「中國糖尿病併發症的負擔——我們知道多少？」的報告中提到糖尿病足患者的醫療支出比無糖尿病足的患者高5倍。

另外，每30秒在世界上某個地方就有患者的下肢或下肢的部分因為糖尿病相關併發症導致截肢，因此，糖尿病足所帶來的不僅僅是經濟上的負擔，身體上的創傷也不容忽視。看到那些觸目驚心的糖尿病足照片，聽到那些糖尿病足病患者悲傷的故事，總是讓人們覺得糖尿病足很可怕，其實在所有的糖尿病併發症中，糖尿病足也許是最容易預防和治療的，這樣來看糖尿病足其實並不可怕。作為內分泌醫生應該更多地去了解相關知識，同時對糖尿病患者進行相應的篩查，早期發現問題並給予正確的處理。

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患者的疼痛特點預示著什麼？

糖尿病足病患者可存在這幾方面的主訴：皮溫減退、腫脹、顏色改變、疼痛，而疼痛有可能是患者唯一的主訴，這也是很多患者就醫的主要原因。同時，一定要注意到如果患者存在神經病變，很可能感覺不到疼痛。糖尿病足的疼痛有可能是局限的或瀰漫的，如果雙足普遍性疼痛可能提示神經病變，單側足的瀰漫性疼痛提示缺血，當然疼痛也可能預示著感染，這些都要結合具體情況來分析，大致將神經性疼痛和缺血性疼痛做如下總結。

神經性疼痛：出現雙足和下肢遠端燒灼樣疼痛伴接觸後不適；出現持續數秒的銳痛（刀絞樣）或電擊樣輕微疼痛；寒冷可以減輕疼痛，但休息後疼痛加劇；單側下肢的燒灼樣疼痛並伴有肌肉萎縮，提示局部有神經病變，通常是一側大腿的神經病變。

缺血性疼痛：持續性疼痛，上樓時加重或將下肢抬離床面後減輕；運動後腓腸肌疼痛，休息後減輕（跛行），當然在缺血伴有神經病變及動脈疾病末梢分流的情況下常常沒有跛行的情況出現；因為合併神經病變，因此嚴重缺血可能完全沒有疼痛。

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糖尿病足部視診應該全面

檢查糖尿病患者的足部時需要全面，檢查部位包括足背、足底、內側、外側、足後跟、踝部和腳趾間，主要觀察：皮膚、胼胝、趾甲、水腫、畸形、關節活動受限和顏色變化、壞死等。

皮膚：主要尋找皮膚破損的標誌，皮膚磨損、水皰和裂開都需要被關注。

雞眼和胼胝：這個角化區的過度增厚，是引起足部負重和摩擦的部位。胼胝內的出血是潰瘍的一個重要的早期病變。

趾甲：注意觀察趾甲結構是否畸形變厚、甲床顏色、甲下異常和趾甲感染相關徵象。當趾甲顏色變紅、棕或黑色時可能存在甲下血腫（急性或慢性創傷引起），當急性缺血時，甲床可能是蒼白色的。

腫脹：足部腫脹是潰瘍的一個易患因素，可能因為經常穿過緊的鞋子而加重，同時這也阻礙了已有潰瘍的癒合。存在雙足腫脹和單足腫脹的情況，前者可能因為心衰、糖尿病腎病或者慢性靜脈功能不全等，後者可能與感染、夏柯氏足、痛風、深靜脈血栓等有關。

畸形：注意弓形足、纖維脂肪墊耗損（FFPD）、錘狀趾、爪狀趾、夏柯氏足等，這些情況會導致足部受力不均勻，某些部分受壓過度，纖維脂肪墊耗損的情況使得足部緩衝壓力的保護性機制減弱，該部分容易形成潰瘍。

顏色：足部皮膚常見的顏色改變有紅色、藍色、白色和黑色。紅色可能因為感染、痛風、蜂窩織炎、燙傷等，藍色可能因為心衰、慢性肺部疾病、靜脈瓣功能不全等，白色是嚴重缺血的一種表現，黑色則因為壞死導致。

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糖尿病患者就診時少不了的觸診

小編多年前參加聯合國糖尿病日的宣傳活動時，見到解放軍306醫院糖尿病診治中心的許樟榮教授親自觸摸患者的足背動脈，這麼多年過去了，我對許樟榮教授親自為患者觸診的情景印象深刻，患者脫了鞋襪，許樟榮教授直接用手去觸摸了患者的足背動脈，同時根據其他檢查結果給患者最直接有用的建議。這個簡單的觸診對發現患者缺血非常有幫助，然而這種檢查卻經常被低估。

對患者的觸診需要評價：搏動、足溫、水腫和捻發音等。

搏動：用食指、中指、無名指指尖來觸摸足背動脈的搏動，在內踝後下方可以摸到脛後動脈的搏動，如果以上兩條動脈搏動均消失，則需要進一步對腘動脈、股動脈進行觸診。

足溫：局部的溫暖或者發熱可能存在感染或軟組織創傷，如果單足皮溫升高，沒有潰瘍的情況下，應該高度懷疑夏柯氏骨關節病，當然對於神經缺血性足的患者，可能足保持相對溫暖，不會出現急性缺血那樣的發涼的情況。

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感覺神經異常需要藉助儀器

對於運動神經和自主神經病變可以通過簡單視診發現，然而感覺神經病變需要通過感覺篩選試驗或者簡單的感覺檢查來發現。

尼龍絲檢查怎麼做：對於嚴重神經病變的患者需要告訴他們需要警惕潰瘍的發生，通常採用尼龍絲檢查來發現感覺神經病變。檢查時讓尼龍單絲垂直於足部，並使它在10g的壓力下彎曲，如果患者在任何檢查部位都感覺不到尼龍絲的存在，則保護性痛覺喪失，提示有發生足潰瘍的傾向。

如果沒有尼龍絲怎麼辦：沒有尼龍絲的情況下，你可以用棉線檢查輕觸覺以及用128Hz的音叉檢查震動覺。最好是對比近端和遠端，以明確有無神經病變引起的對稱性襪套樣分布，另外需要避免用針刺來檢查患者的感覺缺失，以免造成其他損傷。除此之外，還可以運用跟腱按壓及對甲床施加垂直壓力的方式進行相應的檢查。

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ABI檢查簡便易行

通過基本的問診和體格檢查能夠發現一些疑似存在下肢血管病變的糖尿病患者，之後需要進行ABI檢查來進一步診斷（ABI具有價格低、簡便、可重複性高），對於50歲以上的糖尿病患者建議有條件的情況下都進行ABI的檢查，早期發現問題，以便早期處理。應用血壓計測量踝肱動脈壓，並計算壓力指數，得出踝肱比值，正常人的壓力指數應該＞1，有缺血時＜1，如果患者搏動缺失，同時這個比值小於1，那麼就存在下肢血管缺血的情況，需要進一步進行處理或監測。

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日常鞋襪細節不容忽視

除了上面說到的這些，對於糖尿病患者的鞋襪檢查也是很有必要的。比如鞋子是否尺寸合適，不擠腳，鞋底是否足夠厚實，走路時是否存在磨損，鞋內是否有異物；襪子是否足夠長，接縫是否太明顯 ，襪口鬆緊是否合適，襪子是否太厚，佔據鞋內過多空間，襪子吸汗性如何等等細節需要和患者去溝通確認，以免因為細節沒有注意到導致足部的損傷，因小失大。

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