如何做好新生兒和低體重新生兒的麻醉管理？快看最新版指南
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左雲霞，石翊颯，葉茂，劉金柱，李克忠（共同執筆人），楊狄，連慶泉，汪幸（共同執筆人），宋興榮，張馬忠，張建敏（負責人），張斌，張溪英，金立民，趙平，胡華琨， 胡智勇，姜麗華，倪誠
新生兒是指產後28天內的小兒，孕齡＜37周出生者為早產兒，孕齡＞42周者為過期產兒，介於之間的為足月兒。孕齡23～27周出生為極低胎齡新生兒。低體重新生兒（low birth weight newborn, LBW）指出生1小時內體重不足2500g的新生兒。隨著醫療技術的不斷發展，新生兒和低體重新生兒接受外科治療的幾率增多，存活率日趨提高。由於其具有特殊的解剖特點，生理髮育尚不完全成熟，生理儲備功能低下，且常並發各種合併症，新生兒對手術麻醉的耐受性差，麻醉風險大，術中術後併發症和意外的發生率高。因此，要求麻醉科醫師除要掌握麻醉方面的專業知識和技能外，還應掌握新生兒和低體重新生兒特殊的病理生理特點以保障患兒圍術期安全。
一、新生兒期與麻醉相關常見疾病的病理生理特點
1.呼吸窘迫綜合征
新生兒和低體重新生兒呼吸功能常不穩定，容易發生呼吸暫停，主要與呼吸中樞及呼吸器官未發育成熟有關。尤其是低體重新生兒，由於肺泡表面活性物質少，肺泡表面張力增加，因而容易導致呼吸窘迫綜合征。臨床表現為低氧血症和高碳酸血症，可並發肺氣腫、肺容量減少以及肺間質水腫。
2.支氣管肺發育不良
支氣管肺發育不良是早產兒的一種慢性肺部病變。診斷依據包括胸部X片的異常及矯正胎齡36周仍需氧氣支持。支氣管肺發育不良的發生，可能與慢性炎症或感染有關。部分患兒存在肺外周血管的肌層發育異常、肺動脈高壓及右心室肥大。早產兒肋間肌發育極差，加之膈肌I型纖維少，因此易發生呼吸衰竭。
3.胎糞吸入性綜合征
也稱為胎糞吸入性肺炎，主要是胎兒在宮內或出生過程中吸入染有胎糞的羊水，發生氣道阻塞、肺內炎症和一系列全身癥狀，嚴重者發展成呼吸衰竭或死亡，多見於足月兒和過期產兒。主要表現為呼吸功能不全和窒息。當呼吸停止超過15s～30s時，常有心動過緩和發紺。
4.持續性肺動脈高壓
出生後肺血管阻力持續性增高，肺動脈壓超過體循環動脈壓，使由胎兒型循環過渡至正常「成人」型循環發生障礙，而引起的心房和（或）動脈導管水平血液的右向左分流，臨床出現嚴重低氧血症、心力衰竭等癥狀。持續性肺動脈高壓常發生於肺小動脈中層平滑肌發育良好的足月兒和過期產兒。高危因素包括缺氧、高碳酸血症、酸中毒、感染、低體溫和早產等。臨床上可合併見於心臟發育異常、呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入性綜合征、膈疝和B型鏈球菌膿毒症等患兒。
5.動脈導管未閉
主動脈和肺動脈之間存在的動脈導管保留著左向右分流的胎兒式循環，動脈導管解剖性閉合發生在出生後2-3周，此時循環稱過渡型循環。低氧血症、高碳酸血症、麻醉藥誘發的周圍血管張力改變等多種因素，導致新生兒循環系統在胎兒型與成人型之間動態平衡。這種過渡性循環的時間延長，進一步引發或加劇高碳酸血症、低氧血症，並可導致酸中毒、低溫和充血性心力衰竭。
6.壞死性小腸結腸炎
小腸結腸黏膜缺血損傷可以導致腸管壞死、腸穿孔，臨床表現為腸管擴張、便血、窒息、酸中毒和膿毒症、感染性休克等。壞死性小腸結腸炎多見於早產兒，這些患兒出生後曾有缺氧、窒息史，腸黏膜因缺血缺氧發生損傷，此時如過早餵養則腸道內細菌易獲得良好的繁殖條件，並通過損傷粘膜入血，產生上述一系列病理生理變化。
7.胃食管反流
新生兒食管的解剖與功能發育不完善，食管短小，括約肌菲薄，食管遠端第三段蠕動容積相對不足，在合併胃內壓增加的情況下很容易發生反流（如哭鬧、面罩加壓供氧、胃瀦留及先天性胃腸道發育畸形等），加之呼吸和吞咽相互協調能力發育不完善，故新生兒反流誤吸率高（約40%的新生兒至少在最初幾天內會發生反流）。嚴重的可致吸入性肺炎、氣道痙攣及呼吸窘迫等。
所有新生兒都可能存在生理性反流，而病理性反流可導致呼吸異常等，包括支氣管痙攣或窒息、易激惹、食管炎、潰瘍和胃腸出血，甚至危及生命。
8.黃疸
主要由於膽紅素生成過多、結合障礙或排泄減少造成。低體重新生兒出現黃疸時其血清總膽紅素水平常超過15mg/dl。一般在出生後24h內出現，生理性黃疸一般3~4周消退, 如果進行性加重可導致病理性黃疸。嚴重者因間接膽紅素過多，透過血腦屏障對中樞神經系統造成不利影響，稱為「核黃疸」。高膽紅素血症可損傷患兒的肝功能，影響麻醉藥物的代謝及凝血功能。
9. 低糖血症
目前多數學者認為，全血血糖
10. 低鈣血症
血鈣總量低於1.75～2mmol/L(7.0～8.0mg/dl)或遊離鈣低於0.9mmol/L(3.5mg/dl)，易發生在新生兒早期。早產兒、低體重兒、有窒息史、糖尿病母親分娩及接受枸櫞酸血或新鮮冰凍血漿的新生兒常發生低鈣血症。低鈣血症時神經肌肉興奮性增高，可出現手足抽搐、肌張力低、肌痙攣、喉鳴、驚厥，以及易激動、情緒不穩、幻覺等精神癥狀，嚴重可致窒息、心搏驟停。
11. 腦室內出血
與發育不成熟、早產、窒息性缺氧、外傷和貧血有關，表現為心動過緩、呼吸不規則、窒息、驚厥、四肢肌張力低。嬰兒相對脆弱的腦血管系統以及腦血流自主調節能力的缺乏可能是腦室內出血的主要原因。
12. 早產兒視網膜病
本病與早產、低出生體重以及吸高濃度氧氣有密切關係，絕大多數見於胎齡少於32周、體重不足1600g的早產兒，也偶見於超過上述體重的足月產兒。該病是因尚未發育完全的視網膜血管對氧極為敏感，當長時間、高濃度吸氧時（具體時限及氧濃度尚未有定論），產生視網膜新生血管及纖維組織增生所致。目前公認的危險因素有低出生體重、早產、氧療，其他還包括高碳酸血症、高鈉血症、低糖血症、低血壓酸中毒、貧血輸血、高膽紅素血症、膿毒症、低體溫等等。新生兒麻醉過程中要格外注意，避免長時間應用高濃度的氧氣。對體重
二、麻醉前準備
1.術前評估
（1）通過Apgar評分和分娩史回顧，可幫助麻醉科醫師發現圍生期窒息史和後遺影響，家族史和孕婦用藥史也同樣重要。早產兒的評估除了回顧新生兒期資料，還需評估早產可能帶來的併發症。
（2）通過體檢對其進行全面、系統的評估。
（3）實驗室檢查：血常規、生化全項、凝血功能、心電圖及胸部X光檢查等，特殊患者可以增加血氣、血生化等相關方面的檢查。
2.禁食
術前6h禁喂牛奶或配方奶製品，術前4h禁食母乳；術前2h禁清飲。
3.術前給葯
低體重新生兒凝血因子不足，可以肌注維生素K110mg 。
4.術前準備
（1）新生兒和低體重新生兒在麻醉期間易發生體溫下降。應準備各種保溫措施，如使用適當轉運設備（溫箱）並在轉運期間注意覆蓋保暖、暖風毯或照射加溫、對皮膚消毒液進行加溫、吸入經過加溫濕化的麻醉氣體、保持手術室的溫度、所輸液體和血製品也加溫等。手術間的溫度應該維持在26℃～30℃。術中注意持續監測體溫。
（2）新生兒體重低，體內總血容量少，術前應充分估計術中可能的出血情況，預先備血，以便術中及時補充失血。
（3）術前應盡量對患兒已經存在的脫水、電解質紊亂、感染等進行糾正，儘可能調節患兒內環境到最佳狀態再行手術。
（4）對於行消化道手術的患兒，術前常規放置胃管，麻醉前應抽吸胃管，以減少反流誤吸的發生幾率。
三、麻醉方法
麻醉方式的選擇主要根據手術部位、時間及患兒情況而定。
1．骶管麻醉
骶管麻醉可以單獨使用，也可與全麻同時使用，操作簡便且風險性小, 具有術後鎮痛作用。
（1）新生兒骶裂孔到胸部硬膜外間隙比成人更為平直，可以滿足上腹部手術。
（2）新生兒骶管阻滯可在全麻誘導後施行，可以在氣管插管或不插管下進行，患兒側卧位下進行穿刺。
（3）局麻藥常選用作用時間長，安全性高的利多卡因或羅哌卡因，亦可選用左旋布比卡因。其中，利多卡因6～8mg/kg，濃度：新生兒0.5%～0.6%，低體重新生兒0.25%～0.5%；羅哌卡因1～2mg/kg或左旋布比卡因1～2mg/kg，濃度0.075%～0.15%。
（4）穿刺時容易誤穿硬膜，應當注意。推葯時先給予試驗劑量1～2ml，回抽無血及腦脊液，再給剩餘量。
2. 氣管內插管全麻
絕大多數新生兒手術均應採用氣管內插管全麻，嗎啡有明顯的呼吸抑制，較少用於新生兒麻醉，低體重新生兒更屬禁忌。吸入麻醉藥七氟烷可與氯胺酮、芬太尼複合應用。
（1）麻醉誘導：
1) 吸入麻醉誘導：如患兒誘導前沒有開放靜脈通路，通常採用吸入誘導麻醉。七氟烷對氣道無刺激、誘導平穩快速，是目前臨床最常用的吸入誘導藥物。氧化亞氮不適用於低體重新生兒及腔鏡手術的麻醉。一旦在麻醉誘導過程中出現循環或呼吸嚴重抑制，應立即降低吸入麻醉藥濃度，或完全關閉吸入麻醉藥，用100%高流量氧氣沖洗迴路。詳可參照《小兒吸入麻醉誘導專家指導意見（2017）》。
2) 靜脈麻醉誘導：如患兒已建立靜脈通路，可選用可控性好、對患兒影響小的藥物。麻醉藥可選用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或輔以吸入麻醉藥以增強鎮痛；肌松葯可酌情使用。
（2）氣管插管：
新生兒的喉頭位置（C3～C4）較成人（C5～C6）高且前傾，不易暴露聲門。插管時取中間位或頸部輕度屈曲，較易暴露聲門。新生兒的會厭較長較硬，呈U形，會厭在聲門上方以45°角向後突出，喉鏡暴露聲門時，會厭往往擋住視線，所以新生兒氣管插管時用直喉鏡片更易挑起會厭暴露聲門。新生兒呼吸道以聲門下的環狀軟骨平面最為狹窄，此處覆蓋著假復層纖毛上皮細胞與周圍組織結合疏鬆，損傷後易引起水腫。其次，新生兒以及低體重兒呼吸儲備功能差，對缺氧耐受差，因此氣管插管時既要注意動作輕柔，又要快速準確。導管經過聲門或聲門下時如感覺有阻力，不要強行插入，可嘗試換用小一號氣管導管。建議使用可視喉鏡，以提高首次插管成功率。新生兒一般選用ID3.0～3.5號氣管導管，低體重新生兒一般選用ID 2.0～3.0號的氣管導管，同時應該準備2～3根相鄰上、下型號的氣管導管備用。預計氣管導管插入深度（牙齦至氣管中段）：新生兒9～11cm，低體重兒7～9cm。插管後要仔細聽診雙肺呼吸音，並使用呼氣末二氧化碳監測確認氣管導管是否在氣管內，確定氣管導管進入深度後，妥善固定導管，擺放好手術體位後，再次聽診雙肺，確保手術中氣管導管在正確位置。
（3）麻醉維持：
可以採用吸入麻醉或靜吸複合麻醉維持，術中可以連續輸注瑞芬太尼。低體重新生兒對吸入麻醉藥的需要量比正常新生兒低，且麻醉藥物過量（心血管功能不穩定）與藥物不足之間的範圍很窄。新生兒，尤其低體重兒藥物半衰期比成熟兒長、藥物清除率低，達到相同的麻醉深度比成熟兒需要更少的麻醉藥，故要控制靜脈及吸入麻醉用藥量，芬太尼和肌松葯的使用應慎重。另外，新生兒尤其早產低體重兒視網膜病變發生率較高，圍術期為避免發生早產兒視網膜病可以使用氧氣-空氣混合吸入，不提倡純氧吸入。建議術中維持SpO2在93%～96%以上，PaO2在50～80mmHg比較合適。
（4）術中通氣：
1) 無阻力半開放式迴路：氣管內插管接改良「T」管裝置, 新鮮氣流量為分鐘通氣量的2～3倍, 可保留患兒的自主呼吸, 也可進行手控或輔助呼吸，新生兒肺閉合容量高，全麻下功能殘氣量下降，在保持自主呼吸狀態下應適當給予輔助呼吸，保證不致發生缺氧和二氧化碳蓄積，不失為一種比較安全的麻醉裝置。但不足之處是吸入麻醉藥的浪費和污染、患兒呼吸道水份和熱量的喪失、不便於控制呼吸等。因此，可作為拔除氣管導管時從控制呼吸過渡到自主呼吸時的通氣管理方法。
2) 循環式帶活瓣迴路：常被用作術中的通氣裝置。但應注意:
①在保證管徑足夠大的前提下，主張選擇無套囊的氣管導管，一般少有漏氣。
②一般選擇壓力控制通氣模式，調整通氣壓力、呼吸頻率和氧濃度。 建議採用肺保護通氣策略，氣道峰壓（PIP） 14～18cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）始於4～5 cmH2O，吸呼比1:1.5，保持相對快的呼吸頻率（RR），可獲得滿意的分鐘通氣量。維持較低水平的PIP和較高水平的PaCO2的通氣策略可使得術後支氣管肺發育不良和慢性肺疾病的發生率降低。嚴密監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），使其維持在35～40mmHg，可以避免單位時間內氣道壓過高引起肺損傷（肺氣壓傷）， 同時也可避免容量控制模式時因機器的壓縮容積過大而使有效通氣量不足。新生兒尤其早產兒由於潮氣量很小，流量感測器測不出PETCO2，所以數據不一定準確，必要時查血氣PaCO2進行對照。
（5）麻醉後處理：
術後第1個24h內進行監測是必需的，因為有窒息的風險，這些風險是由於高危嬰兒的身體狀況決定的。術後保留氣管導管回新生兒監護室並進行呼吸機支持治療較為安全。為預防喉頭水腫，可考慮在拔除氣管導管30min前靜注地塞米松0.5mg/kg。當患兒完全清醒，吸入空氣情況下SpO2保持在正常水平，並且自主呼吸頻率和深度及PETCO2水平均達到或接近正常時，才考慮予以拔管。拔管前需充分吸痰和適度膨肺，以降低拔管後肺不張發生率。
四、麻醉期間監測
圍術期常規監測應包括心肺聽診、血壓、心電圖、SpO2、PETCO2、體溫、血糖和尿量，監護儀預調報警上下限。重症患兒要監測中心靜脈壓、有創動脈血壓和血氣等，新生兒中心靜脈及動脈穿刺較大齡小兒更為困難，可在超聲引導下進行。有創動脈血壓的監測避免了因患兒小、外周動脈搏動弱、袖帶寬度不適合等因素導致的無創血壓不可靠甚或測不出的情況。有創動脈血壓的監測能及時準確判斷麻醉深度及循環容量以便調整用藥，結合血氣分析及時調整呼吸機參數，維持水、電解質、酸鹼平衡，確保圍術期內環境的穩定。另外，早產兒深麻醉狀態可導致明顯的血壓下降，而血壓下降往往不會引起心率增快，這是由早產兒壓力感受器反映較為遲鈍所致。麻醉期間如脈搏慢於100/min，應注意有無缺氧、迷走神經反射或深麻醉，應積極予以糾正缺氧，用阿托品治療，必要時暫停手術。早產兒如果平均動脈壓低於妊娠周數+5mmHg就需治療，治療措施包括解除誘因，靜脈輸液，給予糖皮質激素和血管活性葯等。對於重症及預計手術時間較長的病例可留置導尿管監測尿量。
五、麻醉期間輸液、輸血
新生兒和低體重新生兒易發生體液丟失和體液過量，術前應盡量糾正電解質紊亂,術中合理補充丟失液量及生理維持量。新生兒輸液要精確控制，可使用輸液泵控制輸注液體量。術中多採用去鉀維持液（如：生理鹽水與5%葡萄糖溶液按1:4的比例配置）維持晶體滲透壓，控制速度在10～20ml/(kg﹒h)。根據HR、MAP和尿量[不低於0.5～1ml/( kg﹒h)]等情況，用輸液泵調節輸液速度。腎功能不全的早產兒易發生髙鉀血症，但消化道穿孔的患兒往往存在低鉀血症，應區別對待，結合血氣分析選擇合適的維持液。小於等於7天的患兒不給含鉀液。具體可參照《小兒圍術期液體和輸血管理指南（2017）》。
因新生兒糖原儲備少，禁食與應激狀態下的小兒易發生低糖血症。若術前已存在低糖血症，可考慮先靜脈輸注葡萄糖200mg/kg後調整輸液速度6～8ml/(kg﹒h)和含糖濃度(2.5%～5%)。術中輸液可加入2.5%葡萄糖溶液，按4～15ml/(kg﹒h)的速度靜滴，採用輸液泵調節滴速。高糖血症，即血糖高於6.9～7.8mmol/L(125～140 mg/dl)，是代謝障礙的另一重要問題。血糖增高而導致的高滲狀態可誘發腦室出血或因滲透性利尿而導致脫水和低鈉血症。因此，建議手術中常規監測血糖。擴容或補充丟失的液體時必須給予不含葡萄糖的溶液。維持液體平衡需要含糖溶液，可以使用滴注泵以避免大量葡萄糖輸入。根據患兒需要，通過監測血糖水平給予葡萄糖是可行的。當血糖＞150mg/dl時，應立即減慢葡萄糖輸注速率至4～8mg/(kg﹒min)，避免靜脈推注任何含葡萄糖的溶液。當減慢速度仍不能使血糖維持在較低安全水平時（如血糖250～300mg/dl）可以靜脈給予胰島素0.05～0.2u/(kg﹒h)，使血糖降至正常水平，並密切監測血糖水平。新生兒對乳酸鹽的代謝能力差，酸中毒時宜用碳酸氫鈉液進行糾正。在術中進行糾酸補液時，其用量按mmol=[24 -HCO-3實測]×體重（kg）×0.3，或 mmol=BE×體重（kg）×0.3。0.3為細胞外液占體重的比例，應用時速度宜慢。電解質的補充以乳酸林格液最適宜，但代謝性鹼中毒或低氯血症時宜用生理鹽水。
輸血量應根據出血量的多少給予補充，心血管功能正常者可耐受全血量10%的丟失，此時只需補充乳酸林格液。術中失血超過血容量的10%及血細胞比容小於30%時，應及時補充全血或紅細胞。
六、麻醉後併發症及其處理
由於新生兒和低體重新生兒的呼吸、心血管和代謝系統有其獨特的發育特點，因此在麻醉恢復期危險性更高，常見的併發症有:
1.術後呼吸暫停新生兒，尤其是低體重或有窒息史的新生兒，術後發生呼吸暫停的幾率增加。術後呼吸暫停可持續15s～20s，伴心動過緩與氧飽和度降低、皮膚青紫或蒼白、肌肉張力減低，多在術後2h內發生，但也可在術後12h發生。
尤其是矯正胎齡不足40周的早產兒，以及貧血（血紅蛋白＜10 mg/dl）、膿毒血症、低溫、中樞神經系統疾病、低糖血症或其他代謝紊亂的嬰兒，全麻中發生呼吸停止和心動過緩的概率更高。術後呼吸暫停的常見原因包括患兒腦幹發育不全導致對高碳酸血症與低氧血症的通氣反應異常，還有肺不張、低溫、吸入麻醉藥或麻醉性鎮痛葯等因素。由於術後呼吸暫停的高發性與病情的嚴重性，應加強術後心肺功能的監測，直至術後12h～24h，協助患兒安全度過窒息的高風險期。
2.低血壓新生兒心血管系統的發育不全、代償能力差，主要靠增加心率來滿足心排出量的要求。麻醉藥物對循環系統存在不同程度的抑制作用，易出現低血壓、心動過緩。因此術中維持患兒心率十分重要。吸入麻醉藥削弱新生兒的壓力感受器反射機制，並可持續至手術後期，致使新生兒對失血的反應能力差。維持血容量是術後的關鍵措施，必須確定術後是否有血容量的繼續丟失，根據需要及時補充。
3.代謝併發症
(1) 應激性高糖血症：常見於新生兒的手術恢復期。高糖血症顯著或持續時間長可發生高滲血症，血漿滲透壓增高、高滲性利尿、水和電解質大量丟失，引起脫水、煩渴、多尿等，甚至休克，嚴重者可致顱內出血。由於高糖血症新生兒的死亡率和顱內出血發生率比血糖正常者高，因此在術中應動態監測血糖，處理方法見前述。
(2)低體溫：低體溫有很大的危險性，可間接導致代謝率和氧耗量增加而引起低氧血症、酸中毒和呼吸暫停。低體溫時，許多藥物尤其是肌松葯和麻醉藥的作用時間將明顯延長，導致蘇醒延遲。因此術中和術後應注意保溫。
4.反流誤吸由於新生兒的生理及解剖特點，在麻醉蘇醒期發生反流誤吸的幾率並不低，尤其是某些腔鏡和長時間的手術。如發生反流誤吸，處理包括：予以充分地吸引，吸氧，加用PEEP，靜脈注射糖皮質激素，必要時支氣管灌洗等。
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來源：中華麻醉在線
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